A verdadeira reforma sanitária

Mário Scheffer e Sônia Fleury *

Concluir a reforma sanitária em sua concepção original é um dever do Estado que não pode mais ser protelado

A reforma sanitária brasileira nasceu da luta contra a ditadura, estruturou-se nas comunidades, nos serviços de saúde, nos sindicatos e nas universidades e resultou no pacto social estampado na Constituição Federal: a saúde como direito do cidadão e dever do Estado. No artigo "A segunda reforma sanitária" ("Tendências/Debates", 20/7), o secretário de Estado da Saúde de São Paulo, Luiz Roberto Barradas Barata, faz uma releitura deformada dessa grande conquista da população. Ao alegar dificuldades "insuperáveis" do SUS (Sistema Único de Saúde), desfia saídas que vão da sugestão simplista de remunerar médicos por produtividade até a defesa enigmática de um "novo arcabouço institucional e legal" para a assistência farmacêutica, passando pela sublimação das organizações sociais como modelo de gestão. Mais espantosa que tudo, porém, é a proposta de livrar as empresas de planos de saúde da cobertura de determinados procedimentos de urgência e alta complexidade em troca de uma contribuição para o SUS. Embora seu raciocínio tortuoso afirme o contrário, é o sistema público que passaria, com isso, à posição complementar. Sem garantias de ressarcimento, o SUS aliviaria de vez os planos privados do ônus de tratar doenças não lucrativas. Alheio à universalidade e à equidade, esteios do SUS incompatíveis com a atividade mercantil, o setor suplementar, ao pagar um "pedágio", ficaria desobrigado também do atendimento integral. Os planos de saúde sempre empurraram doentes e idosos para o SUS, lucram com o dinheiro público destinado ao financiamento de planos privados para o funcionalismo e ainda recebem subsídios indiretos, como a dedução, no Imposto de Renda, dos gastos com assistência suplementar. O SUS foi inscrito na seguridade social para, com a assistência social e a Previdência, garantir condições de igualdade aos cidadãos por meio de sistemas universais, públicos e financiados por toda a sociedade. Até agora, o parasitismo do privado sobre o público só gerou injustiças no acesso à saúde. Não há o que inventar. A democratização por meio do controle social e a subordinação da saúde, por ser de relevância pública, à autoridade descentralizada são princípios muito caros à sobrevivência do SUS. Longe disso, há gestores que se omitem, ao dificultar a participação popular, ao restringir o financiamento, ao permitir a expansão do setor privado em áreas que são estritamente públicas. A sociedade brasileira investiu trabalho e esperança na construção de um sistema de saúde para todos. Mesmo emparedado, o SUS demonstra a todo tempo que é viável -vejam-se os programas nacionais de imunização, Aids e transplantes. As falhas do Sistema Único de Saúde não serão resolvidas com a retórica de gestores que nem sequer dominam as condições para implementar as mudanças que defendem. O reconhecimento dos avanços não pode esconder a indignação. Mesmo no Estado mais rico do país, a população sofre sem saber onde, em que condições será assistida ou quanto tempo tardará o atendimento. Não é preciso uma segunda reforma sanitária para que os serviços do SUS passem a funcionar como uma rede integrada, com porta de entrada única. É fácil arvorar-se em alternativa do futuro, supondo que tudo o que veio antes estava errado. Difícil é dar cabo das mazelas do presente, como as dificuldade dos pacientes de acessar medicamentos e exames, os desvios de dinheiro público para hospitais lucrativos considerados filantrópicos, a manutenção da dupla porta de entrada, do atendimento a convênios e particulares em hospitais universitários do SUS, as más condições de trabalho e os salários aviltados dos profissionais de saúde, a utilização de cargos de direção e setores de compras do SUS como moeda política, o que tantas vezes leva à corrupção, drena recursos escassos e compromete a qualidade dos serviços. Concluir a reforma sanitária em sua concepção original e superar o abismo entre o direito à saúde vigente e o direito vivido são deveres do Estado que não podem mais ser protelados. Para isso, é preciso estabelecer responsabilidades sanitárias claras, assim como mecanismos legais de punição de gestores e governos diante de metas não cumpridas e da desobediência aos preceitos constitucionais.

* Mário Scheffer, 42, doutor em ciências, é pós-doutorando do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP e presidente do Grupo Pela Vidda/SP.
Sônia Fleury, 59, doutora em ciência política, é professora titular da Fundação Getulio Vargas (RJ) e presidente do Cebes (Centro Brasileiro de Estudos da Saúde).

Publicado originalmente no Jornal Folha de São Paulo, em 24/07/2009.

A segunda reforma sanitária

Luiz Roberto Barradas Barata*

São urgentes propostas e mudanças para que o SUS avance. Precisamos de um novo movimento entre os pensadores e gestores

São inegáveis os avanços conquistados pelo Sistema Único de Saúde desde sua criação, há cerca de 20 anos. Apesar de enfrentar um contexto de dificuldades, relacionadas com a realidade econômica e social do país e com a questão da garantia de recursos regulares e suficientes para suas atividades, o SUS ampliou de forma significativa o acesso dos brasileiros aos cuidados de saúde e melhorou muito os indicadores de qualidade de vida da população.Mesmo reafirmando as premissas de universalidade, integralidade e equidade, temos que reconhecer que o modelo atual de operacionalização do sistema apresenta algumas dificuldades insuperáveis. Embora as capacidades econômicas sejam bastante diferentes nas muitas regiões do país, nenhuma delas, mesmo as mais desenvolvidas, pode se gabar de possuir uma rede sanitária considerada exemplar pela população usuária.Poucos hospitais públicos pertencentes ao sistema são tidos como modelo pela população. Sem dúvida, muitos citarão como serviços públicos de excelência a Rede Sarah de Hospitais, o Instituto do Coração (InCor) o Instituto Nacional de Câncer (Inca). Todos anteriores ao SUS.A pergunta que se coloca é: por que não surgiu com o SUS nenhum novo centro médico de excelência?A atenção básica em saúde, porta de entrada do sistema, continua enfrentando dificuldades na alocação de profissionais nas periferias das áreas metropolitanas e em muitas regiões carentes do interior do país. A qualidade e a eficiência de suas ações, em diversas localidades, ainda deixam a desejar, seja no novo modelo do Programa de Saúde da Família, seja no tradicional dos postos de saúde.O país continua a ter dois sistemas de saúde -o SUS, para atender a cerca de 70% da população, e o sistema de saúde suplementar- absolutamente desarticulados, com superposição de ações e atendimentos desintegrados e, muitas vezes, conflitantes.Assim, novas propostas e mudanças se fazem urgentes para que o SUS possa avançar. Tal como ocorreu no movimento da reforma sanitária que precedeu a criação do SUS, precisamos de um novo movimento entre os "pensadores" e gestores do sistema para que novas propostas possam surgir e ser debatidas, aperfeiçoadas e incorporadas pelo SUS.No gerenciamento de hospitais e unidades de saúde, por exemplo, essa discussão iniciou-se há pouco no Ministério da Saúde, que, reconhecendo a insuficiência do modelo existente, propôs as fundações estatais, precedido pela experiência bem-sucedida das organizações sociais de saúde em São Paulo. Mas outras mudanças precisam ser pensadas e implementadas.Por que não reconhecer a necessidade de mudar as formas de remuneração de médicos do setor público, tornando o salário uma consequência direta da produtividade e da qualidade do serviço do profissional?Isto é, por que não usar as formas de remuneração desenvolvidas pelo setor privado, que tem avançado continuamente e detém em muitas regiões os melhores equipamentos de saúde à disposição da população?Por que não tratar a medicina suplementar como um sistema verdadeiramente complementar ao SUS? Isso implicaria reconhecer que determinados procedimentos não serão, obrigatoriamente, realizados pelos seguros e planos de saúde privados, mas pelo SUS, em elenco que poderia incluir procedimentos de urgência, controle de doenças transmissíveis e medicamentos oncológicos, áreas em que o SUS detém, em muitos casos, mais experiência e competência do que o setor privado.Como contrapartida, poderíamos ter a criação de uma contribuição "automática" per capita, que seria paga pelos planos privados diretamente ao SUS, sem necessidade de processos longos e ineficientes de ressarcimento, facilitando o atendimento aos pacientes dos dois sistemas, com a melhora evidente da saúde de todos.Por que não reconhecer que as dificuldades em áreas como a assistência farmacêutica exigem novo arcabouço institucional e legal?Há que implantar um novo subsistema de dispensação de medicamentos a toda a população, semelhante aos programas exitosos do coquetel de Aids e Farmácia Popular, que padronize, dê previsibilidade aos gastos do SUS nesse setor e permita à população acesso fácil ao medicamento de que necessita.Todas essas mudanças podem ser efetivadas sem abandonar em nenhum momento a ideia da saúde como direito universal. Porém, para implantá-las, é necessário coragem para derrubar algumas verdades e alguns dogmas do século passado e substituí-los pela avaliação isenta das dificuldades vivenciadas nos 20 anos do SUS.Para progredir e avançar, será preciso iniciar já o movimento da segunda reforma sanitária do Estado brasileiro.

* Luiz Roberto Barradas Barata, 56, médico sanitarista, é secretário de Estado da Saúde de São Paulo.

Publicado originalmente no Jornal Folha de São Paulo, em 20/07/2009.