Saúde: questão de consciência

Roberto Mangabeira Unger *

DUAS QUESTÕES são centrais para a saúde. A primeira é o financiamento do sistema público, o Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecido pela Constituição Federal de 1988. Trata-se de um dos maiores avanços jamais conquistados em matéria de políticas públicas na história do Brasil: o compromisso de assegurar acesso universal à saúde de qualidade. O SUS, porém, nasceu com defeito de origem. No momento de sua criação, viu destroçada sua base de financiamento. Desvinculou-se a saúde da Previdência sem que se criasse fonte alternativa para financiá-la. Desde então, capenga de um remendo para outro. É por falta de dinheiro, não apenas por falha de gestão, que esse sistema excelente em seu conceito e arcabouço institucional fica muito aquém do programado. Se a primeira questão é o financiamento, a segunda é a injustiça. Há dois mundos da saúde no Brasil. Um, para cerca de 20% da população, é o mundo dos planos privados. Na média, propicia um serviço de saúde equivalente em qualidade ao de um país europeu relativamente pobre, como a Grécia. O outro, para os restantes 80% da população, é o mundo dos que só têm o SUS. Oferece muito menos, não só por defeito de ideia ou mesmo de gestão, mas também e sobretudo por insuficiência de recursos. O gasto per capita em saúde no primeiro desses dois mundos é pelo menos três vezes o gasto per capita no segundo. Boa parte desse gasto, porém, é financiado, direta ou diretamente, pelo Estado brasileiro, de muitas maneiras que se reforçam. O mecanismo mais importante é o perdão fiscal: dedução tributária para quem paga os planos privados e para as instituições filantrópicas significa o mesmo que financiar o sistema privado com dinheiro do Tesouro. A injustiça encarnada na relação entre esses dois mundos da saúde se traduz em desigualdades de vida e morte, de alívio e sofrimento. Desonra e enfraquece o Brasil. A elite reformadora e republicana que criou o SUS, e que zela por sua integridade, entende que só se deve abordar o segundo problema -o da injustiça- depois de equacionar o primeiro problema -o do financiamento. Grave equívoco. A única maneira eficaz de resolver ambos os problemas é inverter a sequência. Jamais resolveremos o problema do financiamento enquanto não enfrentarmos primeiro, não depois, o problema da injustiça. Enquanto a minoria puder separar a sua sorte da sorte da maioria, separará. O apelo à consciência será fraco demais para derrotar a aliança do egoísmo com a desesperança. Não quer dizer que se deva solapar o mundo dos 20% para soerguer o mundo dos 80%. Significa, isto sim, que se deve começar a organizar o entrelaçamento progressivo dos dois mundos para, com isso, obrigar os 20% a ajudar os 80% em interesse próprio. A estratégia para resolver é abrir vasos comunicantes entre os dois mundos. Algumas medidas, relativamente simples, ainda que politicamente controvertidas, marcariam o início dessa caminhada. Uma primeira medida é começar a diminuir o perdão fiscal: por exemplo, para dois terços do valor atual. Para cada R$ 2 de dedução de Imposto de Renda para pagar os planos privados, R$ 1 -o real poupado para o Tesouro pelo novo sistema- seria usado para financiar o SUS. Uma segunda medida é exigir que qualquer uso do sistema público pelos segurados dos planos privados seja ressarcido por estes ao Estado pelo critério do custo real. Uma terceira medida seria condicionar o acúmulo de capital e de tecnologia nos hospitais privados, quase sempre na base de subsídio do Estado ou de incentivo fiscal, à exigência de dedicar parte do tempo ao atendimento gratuito de usuários do SUS. A quarta medida é promover a organização de unidades, ao mesmo tempo de pesquisa e de atendimento de ponta, que juntem o setor público ao terceiro setor -os hospitais universitários ou autenticamente filantrópicos, que representam, em grande parte do mundo, o que há de mais avançado em medicina. As classes endinheiradas têm fome ilimitada pela medicina mais sofisticada que houver -afinal, todos, ricos e pobres, querem vida eterna. Não se lhes deve permitir satisfazer o anseio sem que todos o possam compartilhar. Criadas brechas nas muralhas que hoje separam, em matéria de saúde, o mundo dos 20% do mundo dos 80%, surgirão pela primeira vez condições para colocar o refinanciamento do SUS no topo da agenda nacional. A minoria terá motivos para lutar pela melhoria da situação da maioria. As conveniências se aliarão às consciências para tornar a pobreza no Brasil menos mortífera do que ela é hoje.

* Roberto Mangabeira Unger é professor titular da Universidade Harvard (EUA), ex-ministro extraordinário de Assuntos Estratégicos (2007-2009) e ex-colunista da Folha.

Fonte: Folha de São Paulo, 24 de janeiro de 2010.

A agonia do SUS

Francisco Batista Júnior*

Essas são propostas que têm sintonia com os princípios do SUS e que, se implementadas, podem fortalecê-lo e consolidá-lo

O SISTEMA Único de Saúde e as suas mazelas estão nas manchetes como nunca antes em sua curta história neste país. As filas, as mortes, as carências, os choros, as greves. Mas em nenhuma das manchetes seus grandes feitos são realçados: os milhões de procedimentos, desde os mais simples até os mais especializados, nada chega ao conhecimento da imensa legião de usuários e adeptos e que fazem a inveja de praticamente todos os países do mundo. Para um país marcado pela ação patrimonialista, pelo autoritarismo, pela concentração de renda e pelo uso da doença como forma de enriquecimento, foi muita ousadia a aprovação de uma proposta política universal, integral, democrática e humanista. Com subfinanciamento crônico, deflagrou-se um dos mais violentos ataques jamais praticados contra aquela que consideramos a maior conquista da história recente do povo brasileiro. O SUS foi colocado à disposição dos grupos hegemônicos políticos e econômicos, que se apoderaram da sua gestão e dos seus destinos, promovendo um saque sem precedentes. Nomeações clientelistas e oportunistas fizeram o trabalho. Desmontaram o que havia de rede pública e de componentes estratégicos da atenção primária e especializada. Num segundo momento, promoveram um processo de privatização jamais visto no Estado brasileiro, por meio da sistemática compra de serviços, concomitante à desestruturação do setor público. Em seguida, avançaram na privatização também da gestão do trabalho, por meio dos processos de terceirização de trabalhadores em todos os níveis de formação e qualificação. Mas os inimigos do SUS não estavam satisfeitos. Partiram para o último, definitivo e mortal golpe: o processo de privatização da gerência dos serviços que compõem o patrimônio público, sob a alcunha de "parceria" e "colaboração" com o setor privado. Sempre tivemos claro que uma proposta abrangente, transformadora, ambiciosa e democrática como o SUS só seria viabilizada se ele fosse predominantemente público, por meio de um financiamento adequado, com a prioridade absoluta para a promoção da saúde, com carreira única, gestão profissionalizada e, por fim, democrática por excelência, conceitos que fazem parte do seu arcabouço jurídico. Os adversários do SUS fizeram tudo exatamente ao contrário. Daí os graves problemas que o sistema enfrenta e que são utilizados como argumentos para o golpe definitivo. Vivemos, em consequência de tudo isso, uma grande crise de financiamento, modelo de atenção, relação público-privada, gestão do sistema e de trabalho e controle social, tendo como crise maior e de sustentação geral a de impunidade. O discurso do momento é a necessidade de flexibilizar e tornar mais eficiente e moderna a gestão. E isso só seria possível com a realização de "parcerias" e "colaborações" com o setor privado. Nunca havíamos visto tantos editoriais, entrevistas e discursos nem tanta gente, inclusive alguns que fizeram a reforma sanitária, defendendo com tanta veemência as "parcerias", as "colaborações" e a "modernização do SUS". À revelia da lei, entregam de maneira criminosa a grupos privados o sistema em toda a sua estrutura, num processo que, além de burlar a Constituição Federal, institucionaliza, aperfeiçoa e aprofunda a privatização do Estado brasileiro naquilo que há de mais sagrado: a vida das pessoas. O Conselho Nacional de Saúde cumpre o seu papel de defesa do SUS e da população brasileira e apresenta ao governo e ao Legislativo as propostas: regulamentação da emenda constitucional 29; regulamentação do parágrafo 8º do artigo 37 da Constituição, que trata da autonomia administrativa e financeira dos serviços; regulamentação do inciso V do artigo 37 da Constituição, que trata da profissionalização da gestão; flexibilização da Lei de Responsabilidade Fiscal para a saúde; criação da carreira única da saúde com responsabilidade tripartite; gestão participativa, humanizada e democrática; serviço civil em saúde durante dois anos para todos os profissionais graduados na área; um projeto nacional de cooperação das três esferas para estruturar as redes de atenção primária e de serviços especializados nos municípios em todo o país. Essas são propostas que têm sintonia com os princípios do SUS e que, se implementadas, podem fortalecê-lo e consolidá-lo plenamente.

*Francisco Batista Júnior, farmacêutico, pós-graduado em farmácia pela UFRN (Universidade Federal do Rio Grande do Norte), é presidente do Conselho Nacional de Saúde e servidor do hospital Giselda Trigueiro, da rede do Sistema Único de Saúde do Rio Grande do Norte.

Fonte: Folha de São Paulo

Ausência do Estado

Elaborado pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) com o objetivo explícito de mostrar a importância do papel do poder público na vida da população brasileira, o recém-divulgado estudo Presença do Estado no Brasil: Federação, suas unidades e municipalidades é, em vários aspectos, uma comprovação da inexistência de serviços públicos em muitas localidades, ou de sua insuficiência, em outras.Apesar do alto custo que a sustentação do seu enorme aparato impõe a todos os cidadãos - como deixa claro o próprio estudo do Ipea, ao registrar o imenso contingente de funcionários públicos espalhados pelo País -, o Estado não cumpre adequadamente seu papel em parte significativa do território nacional. Em milhares de municípios faltam serviços públicos essenciais, e os mais prejudicados são justamente os que mais precisam deles, pois suas populações não dispõem de recursos para pagar pelos serviços privados.O objetivo do trabalho, como afirma em seu prefácio o presidente do Ipea, Márcio Pochmann, foi "destacar como ocorre a presença do Estado ao longo do território brasileiro, com ênfase especial nas municipalidades, onde, de fato, vivem e convivem os brasileiros e as brasileiras". O que se destaca, porém, é o contrário desse enunciado - ou seja, a ausência do Estado.A carência da ação pública é notável especialmente na área da saúde, o que mostra, mais uma vez, a limitada eficácia do Sistema Único de Saúde (SUS), cujos princípios foram estabelecidos em 1990, cumprindo determinação constitucional. Entre esses princípios estão a universalidade, a integralidade (atender às necessidades das pessoas, ainda que não sejam iguais às da maioria) e equidade (todos devem ter igual oportunidade de usar o sistema público de saúde). De um total de 5.564 municípios, 1.867 (33,5%) não dispõe de estabelecimentos de atendimento de urgência do SUS e um número ligeiramente maior (1.875 municípios) não tem estabelecimentos de atendimento de internação do SUS. Em 938 municípios, as unidades do SUS não dispõem de equipamentos para diagnóstico e terapia.Ainda na área da saúde, a pesquisa constatou que os moradores de 428 localidades não dispõem de médico que atendam pelo SUS. Em 2.780 municípios não há unidades de vigilância epidemiológica e sanitária de qualquer ordem. Obtidos a partir de informações dos três níveis de governo, esses dados são bastante recentes, referindo-se a abril deste ano.É uma deficiência socialmente perversa, pois prejudica mais os mais pobres. Com razão, o presidente do Ipea observa que "quem mais sofre com a ausência do Estado é aquele contingente da população que não tem recursos próprios para utilizar os serviços privados, e depende do setor público". Ou seja, a ineficácia do serviço público atinge mais duramente a base da pirâmide social.Na área da cultura, a pesquisa constatou que, em 2.953 municípios (ou 53% do total), não existem estabelecimentos públicos de cultura, como museus e teatros. Em 1.560, não existe serviço de cultura com patrocínio público em nenhum nível de governo.Dados como esses poderiam ser utilizados como argumento para aumentar os gastos dos três níveis de governo, sobretudo com a contratação de pessoal. Mas, na maioria dos casos, não se trata de falta de pessoal ou de recursos, e sim de má distribuição dos serviços públicos. Uma mudança nos critérios de montagem dos orçamentos, sobretudo os da União e dos Estados, para o atendimento prioritário dos municípios carentes, por exemplo, reduziria rapidamente esses indicadores negativos sobre a distribuição dos serviços públicos de saúde e de cultura.Quanto a funcionários públicos, seu número é mais do que suficiente para prestar serviços à população em todos os municípios. Só na área de educação e saúde, o poder público emprega 4,2 milhões de pessoas. No total, havia, em 2008, 8,2 milhões de funcionários públicos, o equivalente a 20,8% do total de brasileiros com emprego formal. Ou seja, um entre cinco trabalhadores registrados estava empregado no serviço público. A maior parte deles (4,4 milhões) era formada por funcionários municipais; os governos estaduais empregavam 3,1 milhões de pessoas e o federal, os demais 676 mil funcionários.

Fonte: O Estado de São Paulo

O colapso anunciado do sistema de saúde

José Reinaldo Nogueira de Oliveira Junior*

Um sistema universalizado e gratuito de saúde pública, como o adotado constitucionalmente pelo Brasil e materializado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), tem duas características principais: é democrático e justo com os cidadãos, mas, por outro lado, exige fontes de recursos crescentes para funcionar.Nesse último caso, a lógica é incontestável. Ano após ano a população se multiplica, novas doenças são identificadas e procedimentos, adotados, tratamentos mais complexos são desenvolvidos e a expectativa de vida aumenta. Todos esses aspectos, relacionados ao desenvolvimento da sociedade, contraditoriamente pressionam o sistema de saúde, que necessita de mais dinheiro para continuar atendendo a toda a demanda, oferecendo recursos médicos mais modernos (e eficientes) e ampliando a cobertura.Como exemplo desse aumento de abrangência, podemos citar as cirurgias estéticas, e até de mudança de sexo, atualmente realizadas pelo SUS. Esses tipos de intervenções e, consequentemente, de gastos, não faziam parte do planejamento quando o SUS foi criado, há 20 anos. Essa situação se repete periodicamente e vai continuar ocorrendo no futuro. Sem dúvida, são ganhos para a população, que recebe um atendimento mais amplo e qualificado, mas custa dinheiro.A conclusão, portanto, é simples. O orçamento para a saúde precisa de acréscimos permanentes e crescentes e, mesmo assim, nunca se chegará a um número suficiente. Não é um raciocínio mercantilista, mas apenas realista diante da natureza da questão. E deve ser respeitado, pelo menos se a intenção é oferecer um sistema público que funcione na prática e com qualidade, e não apenas utilizar o conceito de saúde universal para publicidade.Diante disso, é preocupante observar o ministro da saúde informar que a previsão de orçamento para 2010 "é a pior possível". Segundo José Gomes Temporão, é provável que os reajustes não alcancem a metade da média histórica dos últimos sete anos, já que o repasse está condicionado ao crescimento econômico do País - regra que, indiretamente, confia no fortalecimento da saúde dos cidadãos em épocas de recessão econômica. E o resultado do PIB do 3º trimestre confirma essas expectativas.Se, como foi dito, é necessário aumento orçamentário permanente apenas para manter o atendimento já realizado, diminuir os reajustes é a receita para o colapso. Infelizmente, em saúde não há como economizar dinheiro. Nem é preciso dizer o que significa, na prática, contenção de despesas nessa área.No Brasil o quadro ainda é mais grave. A redução orçamentária para 2010 já seria um problema se a assistência tivesse sido satisfatória em 2009. Por aqui, no entanto, é necessário muito investimento para recuperar uma estrutura que vem sendo deteriorada há anos. A questão não é aumentar o orçamento para manter o nível do atendimento, mas investir pesadamente para estabelecer um sistema digno, do qual ainda estamos longe.De acordo com o que o próprio ministro disse aos jornais, "a situação do financiamento da saúde continua crônica do ponto de vista da falta de uma sustentabilidade econômico-financeira de longo prazo que lhe permita incorporar novos procedimentos, novos medicamentos, ampliar centros de tratamentos especializados".Neste cenário, o colapso da saúde no Brasil está muito próximo. Não é preciso ser especialista para concluir isso. Apenas aqueles que fecham os olhos para a realidade dos hospitais que prestam atendimento pelo SUS não conseguem enxergar esse naufrágio iminente.No caso das Santas Casas e dos hospitais beneficentes, que respondem por cerca de um terço dos leitos hospitalares do País e realizam mais de 185 milhões de atendimentos ambulatoriais de pacientes da rede pública, a situação é alarmante. Há anos essas unidades têm trabalhado com um déficit de 40% nos procedimentos realizados pelo SUS.Esse quadro produziu uma dívida que as entidades não conseguem mais suportar. Algumas fecharam e várias estão diminuindo sua capacidade de atendimento para o SUS. É preciso, urgentemente, direcionar verbas para corrigir essa distorção. Mas, pelo que se pode observar, o problema vai se agravar.E a solução não se resume ao aumento dos números. Existem questões estruturais que também devem ser resolvidas para garantir a boa aplicação do dinheiro. Nesse caso, a principal é a regulamentação da Emenda Constitucional (EC) nº 29. Sem essa medida, pouco importa a quantidade de recursos destinada para a saúde. Simplesmente porque, atualmente, não existem regras para definir o que são procedimentos de saúde, e o dinheiro para hospitais e pacientes pode ser usado para uma variedade interminável de ações governamentais, como obras de saneamento básico ou incrementos em ações sociais. Por isso, mesmo que o Orçamento da União destine sua maior fatia para a rubrica "saúde", não quer dizer que todo o valor seja realmente investido em atendimento médico para a população.É recomendável, também, incluir na atual discussão o incentivo às Organizações Sociais de Saúde (OSS), entidades privadas sem fins lucrativos encarregadas de gerenciar hospitais públicos. Trata-se de um modelo que tem apresentado seguidamente resultados positivos na gestão dos recursos e na qualidade dos serviços. Em São Paulo, unidades com essa forma de gestão atenderam 25% a mais de pacientes com economia de 10% de recursos.As soluções para o financiamento para a saúde devem obrigatoriamente respeitar a lógica de orçamento crescente e a boa administração dos recursos públicos. Sem isso, o colapso está mais próximo do que se imagina e a atitude mais honesta será admitir que o Estado fracassou em sua nobre intenção de oferecer atendimento público gratuito e de qualidade para a população.

*José Reinaldo Nogueira de Oliveira Junior, advogado, é presidente da Federação das Santas Casas e Hospitais Beneficentes do Estado de São Paulo


Fonte: O Estado de São Paulo

A Privatização da Rede Pública é Ineficiente e Injusta - Nota da Abrasco

A Lei das Organizações Sociais (OSs) recentemente aprovada em SP é duplamente questionável. Atualiza a velha polêmica sobre o processo de "terceirização" da gestão que acompanha a transferência de responsabilidades sanitárias para organizações privadas e filantrópicas que não necessariamente dispõem de portfólios que comprovem inequívoca superioridade em termos de eficiência administrativa e qualidade assistencial. E acrescenta a "novidade" de autorizar o setor público a vender serviços ao setor privado (25% da capacidade instalada). Trata-se de um "detalhe" que fere o SUS estruturalmente, uma ameaça de “desuniversalização” do SUS, que não pode ser encarada como artefato ingênuo, acionado para incrementar receitas.
No atual contexto, marcado pela busca de alternativas dos municípios quanto ao "modelo de gestão" a adotar, nos marcos impostos pela ausência de Reforma Administrativa há um esgotamento da forma com que o SUS vem sendo construído. Vivemos um impasse. Por um lado a restrição de 54% dos gastos para contratação de pessoal, imposta pela Lei de responsabilidade fiscal, faz com que grande parte das cidades não possa mais contratar pela administração direta. Por outro, há limites da "racionalidade" da administração direta em relação ao dinamismo e complexidade do SUS.
Estamos diante de imensos desafios. Em face das tentativas de ruptura da solidariedade social, que fundamenta o SUS, é imprescindível repudiar as ameaças de sua fragmentação e confinamento a um programa assistencial para brasileiros pobres. Mas não apenas isso: também assumir e compartilhar com outras entidades científicas, organizações da sociedade civil e órgãos governamentais os esforços para coordenar a reflexão e a construção de alternativas para efetivar o SUS.
Nunca assistimos passivamente as políticas de desmonte do SUS. Ao longo dos vinte anos de sua implementação, resistimos a inúmeros e intensos ataques à garantia formal e real do direito à saúde. Por isso temos consciência e autoridade para julgar a natureza deletéria da lei das OSs e das articulações em curso para intensificar a capitalização e financeirização das atividades de saúde e custeio do componente privado do complexo médico industrial.

Que privatizem as secretarias da Saúde

Cid Carvalhaes*

A terceirização da saúde por meio das organizações sociais de saúde é uma proposta antidemocrática e antissocial

A TERCEIRIZAÇÃO da saúde por meio das OSS (organizações sociais de saúde) é uma proposta antidemocrática e antissocial. Desde que foi implementada, tem demonstrado dificuldades em apresentar o controle do destino de verbas do dinheiro público para o privado. Na realidade, tem acumulado dívidas orçamentárias grandiosas. Veja como exemplo o caso da Fundação Zerbini, com dívida de R$ 260 milhões, sem falar de Sanatorinhos (Carapicuíba e Itu), Hospital Francisco Morato, maternidade de Cotia, entre outros. Os governos estadual e municipal alegam que o custo de internação nos hospitais administrados pelas OSS é baixo. Mas o problema é que nesses hospitais não são atendidos pacientes com doenças de alta complexidade. Não há unidades de hemodiálise para tratamento de doentes renais crônicos, por exemplo. Quem precisa de internações prolongadas encontra as portas fechadas, e os atendimentos e internações são seletivos. Os politraumatizados também não são atendidos. Além disso, os hospitais não fazem transplante de órgãos nem oferecem medicação de alto custo. Os pacientes com problemas complexos são enviados para outros hospitais ou prontos-socorros da rede pública sem a certeza da agilidade no atendimento. A alegação de que as OSS não têm fins lucrativos é usada como desculpa para o pagamento de "polpudos" salários a seus diretores. Os cargos em comissão são preenchidos de acordo com os interesses circunstanciais dos gestores privados, levantando a hipótese de benefícios imediatistas de quem os promove. Quem perde é a população, principalmente a mais carente. Em São Paulo, o assunto não chegou sequer a ser discutido no Conselho Municipal de Saúde. O Ministério Público já denunciou que é uma maneira de burlar, de uma só vez, o controle público, a lei de licitações, os limites para gastos com pessoal e a responsabilidade fiscal, ultrajando o SUS. As OSS podem contratar serviços e funcionários e usar bens municipais sem recorrer a licitações ou concursos públicos, bastando apenas a assinatura de convênios. Tais métodos são contrários aos princípios consagrados da administração pública. Fica claro que o convênio transfere para a iniciativa privada importante segmento do patrimônio público, sem nenhum controle do Tribunal de Contas. Funcionários capacitados e experientes, que dedicaram suas vidas ao serviço público, podem ser trocados como se trocam computadores. A defesa intransigente das OSS pelo governo do Estado de São Paulo representa uma desculpa burocrática, uma confissão de completa inoperância do governo para justificar sua ineficiência gerencial. Querem um governo mínimo com alta carga tributária e transferência de recursos para atender a interesses mercantilistas da iniciativa privada. Isso é uma fuga da responsabilidade. Houve inversão na maneira de interpretar a legislação, que diz que a saúde é um direito do cidadão e um dever do Estado. A Constituição diz que a iniciativa privada pode atuar como complementar aos serviços de saúde. Na prática, os defensores das OSS deixam o Estado como atividade complementar, invertendo a lógica da lei e prejudicando a população que depende da saúde estatal. A lei das OSS se assemelha a outra experiência rechaçada pela população de São Paulo, ou seja, o PAS, do ex-prefeito Paulo Maluf. Trata-se, na verdade, de um PAS de casaca. Portanto, desafio a Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo e o governo do Estado a abrir as contas dos hospitais e unidades de saúde administradas por OSS para que a verdade seja levada ao conhecimento da opinião pública. Que venha a privatização. Mas por que eles não privatizam antes a própria Secretaria da Saúde e, também, as chefias dos Executivos?

* Cid Carvalhaes médico e advogado, é presidente do Sindicato dos Médicos de São Paulo.

Texto publicado originalmente em Tendências e Debates do jornal Folha de São Paulo em 26/10/2009.