Editorial - A Atenção Básica e o SUS que queremos

É inquestionável a importância do SUS capaz de garantir, a mais de 160 milhões brasileiros, ações de saúde como direito de cidadania. Os seus números são impressionantes: mais de 12 milhões de internações, mais de 1 bilhão de procedimentos na atenção básica, além da excelência de programas como da AIDS, de Imunização, transplantes e outros
É também inegável as suas fragilidades. Das pequenas às grandes cidades, é queixa comum do usuário a dificuldade de acesso e a sua desumanização. É evidente o fosso que separa o SUS real do SUS sonhado pelo Movimento Sanitário, às duras penas inscritas na Constituição.
São inúmeras as explicações, mas destacamos aqui a insuficiência da atenção primária, particularmente no Estado de São Paulo.
A opção pela estratégia do Saúde da Família como eixo estruturante da atenção primária é acertada. Através dele é possível garantir a integralidade da atenção sem apartar a prevenção e promoção à saúde da clínica individual, reabilitação e cura. É uma estratégia que pode dar conta de cuidar dos pacientes crônicos sem, contudo, deixar de acolher os usuários quando manifestam uma necessidade de saúde. Suas equipes têm grande potencial para se tornarem efetivamente a gestora do cuidado nas redes de saúde e coordenar o fluxo das pessoas nos vários territórios assistenciais.
Entretanto, a sua expansão, notadamente nos últimos 3 anos tem se dado lentamente (vide tabela abaixo). Em São Paulo a ampliação se deu basicamente às custas de cidades com menos de 100 mil habitantes. O crescimento nas cidades com mais de 200 mil habitantes foi quase nulo. Nos pequenos municípios por já terem atingido um alto índice de cobertura e nos grandes pelas imensas dificuldades estruturais do sistema. É de se notar que, principalmente em São Paulo, este crescimento não se deu com médicos de saúde da família, mas com médicos de várias especialidades ou recém-formados, o que reduz em muito a competência para lidar com a complexidade do adoecimento na atenção primária. Esta é uma das causas pelas quais continua alta a internação por doenças sensíveis à atenção básica, bem como a mortalidade materna.
Para que a atenção primária cumpra o seu potencial e o PSF consiga expandir mais rapidamente há que se enfrentar algumas questões conceituais e alguns desafios estruturais.
A Equipe mínima (que vai se firmando como equipe padrão) dá conta de toda a complexidade do processo saúde-adoecimento em cidades industriais e em sociedades violentas, com alto grau de desagregação familiar, onde além das doenças crônicas tradicionais, junta-se as provocadas pela exclusão social, pelo stress, péssimas condições sanitárias nas nossas periferias, pela alienação e péssimas condições de trabalho e ambiental?
É possível manter as diretrizes e princípios da atenção primária incorporadas pelo PSF (territorialização, trabalho em equipe multidisciplinar, atendimentos domiciliares, adscrição) flexibilizando a jornada do generalista – 2 de 20 horas ou composições como 1 generalista 20 h e um pediatra também em 20 h ? Isto realmente reduziria a efetividade da Equipe de Saúde da Família?
Qual seria uma proporção adequada entre equipe e população sob cuidado? É possível fazer promoção, prevenção, clínica ampliada e acolhimento da demanda espontânea com a atual relação de uma equipe para aproximadamente 3500 pessoas?
A territorialização, como forma de vinculação da clientela, ao impedir o direito de escolha do usuário e a rigidez com a qual se define a população a ser atendida, não pode provocar iniqüidades e exclusão de grupos vulneráveis?
É possível termos médicos de família em quantidade suficiente para ampliar a cobertura sem a regulação da residência médica, particularmente nas universidades federais e estaduais paulistas?
Como fazer para garantir educação permanente para melhorar a capacidade dos “super-especialistas” que se tornaram médicos de família fazer clínica ampliada? Estima-se que em S. Paulo tenha um contingente de mais de 3000 médicos nesta situação.
O que fazer com os pediatras, clínicos e ginecologistas que são responsáveis por mais de 70% da atenção básica no Estado?
Como fazer para expandir a estratégia de saúde da família sem precarizar os contratos de trabalho através de terceirizações, quando a maior parte dos municípios de São Paulo já se encontra próximos do limite da responsabilidade fiscal?
Qual a responsabilidades da Secretaria Estadual de Saúde e do Governo Federal na contratação de pessoas para a atenção primária? É possível carreiras estaduais e federais, sempre sob a gestão do município?
Como os municípios poderão ampliar a sua atenção primária sem que o governo federal e, particularmente, o Estadual aumentem a sua responsabilidade no financiamento dela?
Obviamente há outras questões que o espaço não comporta. Importa dizer, porém, que se não as enfrentarmos de imediato e sem tergiversações, amplia-se a tendência atual de privatização do Sistema de Saúde, com a classe média sendo atendida pelos planos e seguros-doenças e reservando o PSF para os pobres, tornando a atenção primária como sinônimo de primitiva, focalizada em alguns problemas priorizados pelos economistas de plantão.

Cobertura de PSF no Brasil, conforme o porte dos municípios – Fonte Ministério da Saúde:

Municípios com menos de 5000 hab -
Ano: 2006 - Cobertura: 87,6%
Ano: 2009 - Cobertura: 90%
Municípios com pop entre 200 e 500 mil hab -
Ano: 2006 Cobertura: 30,1%
Ano: 2009 - Cobertura: 30%
Municípios com mais de 500 mil hab -
Ano: 2006 - Cobertura: 27,4%
Ano: 2009 - Cobertura: 29,4%

Cobertura de PSF no Estado de São Paulo:
Ano:2006
Cobertura: 23,1%
Ano: 2008
Cobertura: 25,6%

Os desafios da Atenção Básica

Seminário discutirá a organização de uma política de Atenção Básica no estado. Iniciativa do COSEMS/SP, o evento tem realização compartilhada com a SES/SP

O Estado de São Paulo não tem uma política definida de Atenção Básica. O Grupo Técnico Bipartite de Atenção Básica, que se reúne periodicamente, discute o tema e o COSEMS/SP propôs à Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP) a realização de um seminário para que, juntos, estado e municípios possam compor um documento norteador da política de Atenção Básica no estado. O seminário aconteceria em dezembro, mas devido a problemas na licitação, o encontro deve ocorrer somente em 2010, reunindo Secretários Municipais de Saúde, membros da Diretoria e do Conselho de Representantes Regionais do COSEMS/SP e representantes da SES/SP.
A política de Atenção Básica deverá estabelecer o papel do estado no que diz respeito aos apoios técnico e financeiro, discutir as diferentes modalidades de organização, a implantação da política de humanização e o gerenciamento dos recursos humanos. Outro ponto importante é o fortalecimento e a qualificação da Atenção Básica no estado.
“A construção da política de Atenção Básica, que hoje não existe, é fundamental e deve ser uma ação conjunta entre estado e municípios. Foi elaborado um documento tratando dos principais a temas a serem discutidos durante o evento, as ideias-força. O seminário, fruto do trabalho do Grupo Técnico Bipartite, será um espaço importante para os municípios discutirem e a minha expectativa é que seja um encontro bastante proveitoso e que possamos realmente estabelecer a política de Atenção Básica no estado”, afirma Célia Cristina Pereira Bortoletto, Secretária Municipal de Saúde de Suzano, membro da Diretoria do COSEMS/SP e do Grupo Técnico Bipartite de Atenção Básica.
Ações do estado
Marta Campagnoni, coordenadora da Atenção Básica da Coordenadoria de Planejamento de Saúde da SES/SP, destaca a aproximação da SES/SP com o objetivo de fortalecer e apoiar a Atenção Básica no estado. “Temos que estabelecer a política de Atenção Básica no estado, pois sentimos a necessidade de definir a organização, a gestão. A iniciativa foi do COSEMS/SP, mas a SES/SP entende que precisamos centralizar as principais questões para formarmos o documento norteador”, afirma.
A coordenadora apontou ações políticas por parte da SES/SP na Atenção Básica, como o Programa Qualis Mais, que financia 402 municípios com baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) e outros critérios, com repasses fundo a fundo. O Programa Renova SUS, com verba destinada para municípios comprarem equipamentos ou realizarem pequenas reformas em unidades de saúde e o programa de Articuladores da Atenção Básica, onde técnicos da SES/SP prestam apoio institucional aos municípios, em especial aos pequenos, desde março de 2009. Campagnoni destacou ainda que em 2010 a SES/SP manterá a parceria com o COSEMS/SP, com a nova edição da Agenda do Gestor Municipal, uma agenda de mesa diária que também é uma agenda política, pois traz propostas aos gestores municipais.
Para a SES/SP, a realização do seminário para elaboração do documento norteador da política de Atenção Básica no estado deverá ocorrer na primeira semana do mês de março de 2010. “Tivemos um problema com a licitação do local para a realização do evento, pois os valores estavam muito altos inviabilizando, assim, o seminário em dezembro. Mas estamos nos empenhando para que aconteça em março”, completa Marta Campagnoni.
Visão da academia
Gastão Wagner de Souza Campos, professor titular da Faculdade de Medicina da Universidade de Campinas (Unicamp) e um dos palestrantes do seminário, é pessimista no que diz respeito a uma rede de Atenção Básica com boa cobertura. “O Ministério da Saúde tem a estratégia de Saúde da Família, que foi imposta de cima para baixo, mas tem pontos interessantes, como as equipes e a questão do território. Alguns estados também têm uma política de Atenção Básica, mas são poucos, como Minas Gerais e Ceará e os municípios adotam políticas muito heterogêneas. Normalmente, o que se tem como modelo dominante é um pronto atendimento degradado, uma Atenção Básica de péssima qualidade”, afirma.
Campos cita o exemplo dos sistemas europeus de saúde e diz que é necessária uma política nacional de Atenção Básica, com Saúde da Família com flexibilidade de acordo com as características das regiões. “É preciso dobrar o investimento e ter uma política de pessoal, nacional e estadual, com a formação de médicos generalistas. Entretanto, não vejo nenhuma das instâncias de governo se mexendo, estou pessimista”, diz.
No que diz respeito à falta de Política de Atenção Básica no estado e realização do seminário, Campos crê que não há consenso no estado e que “um dos elementos da crise é a falta de um projeto comum em São Paulo”.

Fortalecendo a Atenção Primária em Saúde e a Gestão da Enfermagem no SUS

Mais informações: www.abeneventos.com.br

Um encontro inusitado, paralelo ao 61º Congresso Brasileiro de Enfermagem, que acontece de 7 a 10 de dezembro de 2009, em Fortaleza - Ceará. Trata-se da realização do Fórum de Discussão voltado aos Enfermeiros e Enfermeiras Gestores Municipais da Saúde, na perspectiva da Atenção Primária à Saúde.
Com o tema “Fortalecendo a Atenção Primária em Saúde e a Gestão da Enfermagem no SUS”, o fórum tem como objetivo debater questões que permeiam o dia a dia destes gestores com foco na Atenção Primária em Saúde (APS), tais como:
- características do trabalho do Enfermeiro na gestão da saúde frente à mudança de paradigmas;
- formação e educação permanente do Enfermeiro para a gestão no SUS e para a APS;
- gestão do trabalho da Enfermagem;
- integralidade da gestão sob o olhar do Enfermeiro;
- gerenciando pessoas e equipes interdisciplinares.
Idealizado pelo Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde em conjunto com a ABEn, o Fórum conta com o apoio do CONASEMS e se propõe a produzir documento norteador para o Departamento Científico de Atenção Primária à Saúde/Saúde da Família que será criado pela ABEn durante o 61º CBEn.
Contamos com a ativa e relevante colaboração e participação dos Enfermeiros e Enfermeiras Gestores Municipais de Saúde nesse importante Fórum que ocorrerá dia 10/11/09, das 8 às 11 horas, no Ponta Mar Hotel, na capital cearense.
Inscreva-se já pelo e-mail: aben@abennacional.org.br , com sra. Luciana.
Outras informações sobre o 61º CBEn acesse: http://www.aben-ce.com.br/

Novos eleitos, velhos desafios

Com o resultado das eleições, alguns Secretários Municipais de Saúde sairão de seus cargos, em janeiro de 2009. Porém, não é preciso que haja um clima de derrotismo. Quem trabalha pelo SUS é um vencedor, pois o SUS é um projeto que transcende às administrações e aos partidos políticos.
A Saúde foi a tônica na grande maioria das campanhas para prefeitos e até mesmo para vereadores. Não temos dúvida que este tema sempre esteve presente, sempre angariou e fez perder votos; mas uma questão se impõe: se hoje a imensa maioria dos municípios paulistas já cumpre a Emenda Constitucional, já gasta não só os 15%, mas uma cifra próxima ou até maior do que 20% de seu orçamento na Saúde, porque não conseguimos atender às demandas de nossos munícipes? Por que a Saúde ainda foi a vilã das eleições?
Eis então algumas questões, para quem assume o cargo de Secretário Municipal de Saúde em 2009, e para aqueles que continuam suas funções pensarem em alguns temas recorrentes, como o financiamento insuficiente do Sistema, a priorização da Atenção Básica, a relação complexa com médicos, a judicialização da saúde, a incorporação acelerada da tecnologia, principalmente na área de investigação diagnóstica e o controle social.
A Atenção Básica deve ser, de fato, estruturante do Sistema e que, respeitando especificidades e culturas de cada município, seja reconhecida em todas as cidades como responsável pela Saúde resolutiva em seus territórios. Devemos construir modelos flexíveis e abrangentes em todo o estado de São Paulo, com diretrizes, linguagens e protocolos comuns. É preciso contar com financiamento estadual ampliado em valores, programas e projetos. Precisamos nos empenhar para fazer do Poder Judiciário nosso parceiro na defesa da Saúde da população e da vida, não nosso algoz.
Discussão séria, clara e solidária deve apontar saídas para a fixação dos médicos, com salários justos e dignos, com valorização da dedicação exclusiva do profissional de Atenção Básica, que indiquem formas de evitar o multiemprego, de ampliar as residências em Saúde da Família, Saúde Pública e em áreas essenciais para a Atenção Básica.
É importante que os Secretários respeitem as diretrizes aprovadas em Conferências Municipais, garantam a paridade do Conselho Municipal de Saúde e aceitem o desafio de construir e executar um Plano Municipal de Saúde com a participação efetiva do trabalhador e do usuário.
Precisamos encontrar, juntos, formas de nos relacionarmos com o Conselho e a comunidade, com base em informações que não se limitem à linguagem técnica e que facilitem a compreensão da agenda da Saúde, ampliando a capacidade de proposição e intervenção dos conselheiros e da população como um todo nos diversos determinantes de uma vida com qualidade e Saúde.
É necessário, ainda, fortalecer os Colegiados de Gestão Regionais e as soluções construídas nas regiões para as demandas por exames, técnicas e especialidades. A regulação regional é o grande desafio e os munícipes das pequenas cidades não podem ser prejudicados por decisões unilaterais de gestores dos grandes centros.
Vamos refletir, novos e “antigos” Secretários Municipais de Saúde, sobre estes desafios para que possamos apontar saídas, aprendendo uns com os outros, incorporando sabedorias e inovações, garantindo assim o SUS universal, integral, equânime e democrático da Reforma Sanitária e da Constituição Cidadã.

Diretoria do COSEMS/SP

Sistemas europeus de saúde e o SUS

A realização da oficina “Características de alguns sistemas de saúde quanto à universalidade e equidade no acesso” e o relatório produzido a partir dela “Comparação entre Sistemas de Serviços de Saúde da Europa e o SUS: pontos para reflexão da agenda da Atenção Básica” procuram comparar as realidades dos sistemas públicos de saúde europeus e o SUS.
Além de Sílvio Fernandes da Silva, ex-Secretário Municipal de Londrina (PR) e ex-presidente do CONASEMS, a oficina, realizada durante o XXIV Congresso Nacional de Secretários Municipais de Saúde, realizado pelo CONASEMS, no Pará, teve como palestrantes as professoras e pesquisadoras Lígia Giovanella, da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz) e Eleonor Minho Conill, da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Oficina e Comparação
Os objetivos da Oficina foram compreender e comparar sistemas públicos de saúde com acesso universal, com ênfase em parâmetros assistenciais de oferta e utilização de serviços, organização do modelo de atenção à saúde e formas de financiamento.
Para a elaboração do relatório foram colhidas informações das apresentações das palestrantes, de documentos distribuídos, dos debates entre os participantes e de dados coletados em órgãos de pesquisa.
A comparação feita entre sistemas europeus e o SUS, apesar das diferenças sócio-econômicas, históricas e culturais dos países europeus e o Brasil, foi feita porque algumas variáveis são mais fáceis de serem comparadas entre países que têm acesso universal aos sistemas de saúde. O Brasil é um dos poucos países do continente americano com essa característica. “A comparação do SUS com os sistemas europeus é muito útil como ponto de reflexão. Eles têm uma história de décadas de construção de sistemas universais”, afirma Sílvio Fernandes da Silva.
Resultados
De acordo com o estudo, é possível perceber, na Atenção Básica, comparando os sistemas europeus e o SUS, uma grande diferença na organização e na gestão do cuidado da saúde. Na Europa, há maior preocupação em organizar o cuidado da atenção por vinculação do médico com usuários previamente registrados. O gerenciamento do cuidado é geralmente feito com a participação deste profissional. A Atenção Básica procura assumir a demanda da atenção à saúde no seu nível de competência, condicionando o acesso ao especialista. Para isso, há investimentos na formação do generalista, a forma de remuneração é vinculada à produtividade e à obtenção de melhores resultados, sendo possível atender a demanda e realizar atividades de prevenção e promoção da saúde no nível básico de atenção.
Entre os resultados da oficina, destaca-se que, na Atenção Básica, os países europeus têm mais médicos por habitante do que no Brasil. Além disso, há maior produção de consultas médicas nas áreas básica e especializada. A proporção de médicos generalistas na Europa é bem superior à média brasileira. No SUS, a adscrição de usuários por médico é de 3.500 a 4.500 pacientes, bem superior à média encontrada nos países europeus, de 1.030 a 2.500 pacientes, e a remuneração dos médicos, mesmo nos países com menor faixa salarial, é maior do que a praticada no SUS. No SUS, ainda há grande rotatividade de profissionais que atuam na Atenção Básica.
A cobertura assistencial pública nos países europeus chega a quase 100%, enquanto que, no Brasil, o sistema público cobre 75%. As taxas de internação e o número de leitos por habitante também são bem superiores. A porcentagem dos gastos públicos em relação aos gastos totais também é bem maior na Europa do que no Brasil.
“Na Europa, proporcionalmente, há mais médicos na Atenção Básica que no Brasil e, além disso, há mais generalistas. Este é um desafio que precisamos enfrentar. Para isso, são necessárias políticas que incentivem o aumento do número de médicos generalistas no Brasil”, explica Silva.
Ponto positivo
Para o ex-presidente do CONASEMS, um ponto positivo é que o SUS dá ênfase ao multiprofissionalismo. “Na Europa, os sistemas são organizados tendo o médico como figura central. Já no SUS, o papel dos enfermeiros, odontólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas e outros profissionais da saúde é muito importante na organização do serviço de saúde, e isso é um avanço”, salienta.
O modelo almejado no SUS não é médico-centrado. Tanto na Saúde da Família quanto nas UBS tradicionais, preconiza-se o trabalho multiprofissional e interdisciplinar, na perspectiva da integralidade e equidade na atenção. Na prática, porém, há um conflito entre o que se pretende e o que efetivamente acontece. No SUS, o modelo tende a ser médico-centrado devido à hegemonização na cultura das organizações de saúde e da própria população. Há dificuldade em organizar o trabalho em equipe multiprofissional no SUS, pois não há consolidação do modelo de atenção que integre a clínica com as outras ações de saúde, na perspectiva da integralidade da atenção. Além disso, há oferta insuficiente de médicos, sobretudo para exercer a função de generalista e gerenciador do cuidado.