Editorial

Em entrevista à “Época” o Presidente Lula defende: “O Estado não deve ser gestor. Deve ser indutor e regulador”.
Isto significa entregar à iniciativa privada a gestão e execução de dada atividade, que, por ser estratégica, deve ser induzida (leia-se financiada, via Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social - BNDES, isenções de impostos e outros meios) e regulada por uma agência (Agência Nacional de Telecomunicações - Anatel, Agência Nacional de Energia Elétrica - Aneel, Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustível - ANP, etc).
É bom que saibamos que na Saúde isto já acontece em grande medida.
Embora o Setor Saúde esteja definido constitucionalmente como dever do Estado, também é livre à iniciativa privada, não obstante deva ser regulada pelo público, atuando como complementar deste.
Entretanto, o que assistimos é um crescimento cada vez maior da assistência privada, tornando a Saúde um produto de consumo, a ser buscada no mercado por aqueles que podem pagar. Temos hoje, no Brasil, dois subsistemas: um público, com a participação do privado de forma complementar, e, outro, de mercado. Esta dualidade, ímpar no mundo, fruto do consenso possível entre a pressão popular e as forças conservadoras durante a Constituinte, se verifica via fontes de financiamento: os privados (das famílias, portanto) já significam mais de 60% dos gastos do setor (em 1975 eram 33%). Em outros países do mundo, com sistemas universais, onde a iniciativa privada é de fato apenas suplementar, os gastos públicos é que ultrapassam a barreira dos 70%.
Mas, o lado perverso da medalha: estes gastos privados, em grande proporção, se dão por transferências indiretas de dinheiro público para beneficiar as parcelas mais privilegiadas da população. Em São Paulo, isto se dá pelas transferências das responsabilidades do Estado da execução de atividades de Saúde para instituições privadas “sem fins lucrativos”. A legislação, por sua vez, permite transferências indiretas de recursos para a iniciativa privada de várias maneiras: leis prevêem a possibilidade de assistência à Saúde do servidor público, mediante contrato com a iniciativa privada ou por ressarcimento do valor parcial dos gastos com planos privados de assistência; a lei 9250 de 2005 torna integral a dedução de despesas de Saúde no Imposto de Renda; outras permitem a renúncia de arrecadação fiscal e isenção previdenciária (muitos milhões de reais!!!) para os hospitais privados de ponta para receberem o título de “filantrópicos”; por outro lado, a Lei 9.656/98 , que prevê o ressarcimento ao SUS por parte das operadoras privadas, quando da utilização por seus clientes dos serviços públicos, até hoje não produziu resultados por falta de regulamentação adequada.
Deveríamos refletir se isso é bom para a Saúde do brasileiro.
Para Lígia Bahia, esse processo em curso permite um “consenso vazio em torno do SUS” e a consequência é “um SUS com dimensões menores e, sobretudo, com pretensões de propiciar cuidados e atenção mais modestos do que aqueles vigentes nos países que erigiram sistemas universais de Saúde”.
Para Carlos Ocké-Reis, funcionário do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) e da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desatar este nó significa ampliar o financiamento do SUS (não obstante a crise mundial) e ampliar instrumentos para aumentar a sua eficiência na gestão, ao mesmo tempo em que a ANS faça a regulação do sistema de Saúde em outros termos: defesa do consumidor, da concorrência regulada, da qualidade da atenção médica prestada, e que não se contribua para maiores transferências, ainda que indiretas, de recursos públicos para a iniciativa privada. Quem sabe assim, com “a reforma pública das instituições do mercado”, “destinando um papel tão-somente - e de fato - suplementar aos planos privados de Saúde” poderia indicar um caminho alternativo para o fortalecimento do bloco histórico em defesa do SUS.
Também o Conselho Nacional de Saúde se mostra contrário a esse processo, afirmando (agosto de 2007) que o sistema público, “seja estatal e fortaleça o papel do Estado na prestação de serviços de Saúde, com financiamento exclusivamente público; (que) enfrente os dilemas das relações público-privadas que incidem no financiamento, nas relações de trabalho, na organização, na gestão e na prestação de serviços de Saúde”.
São questões que a Diretoria do COSEMS/SP quer socializar para colocar na agenda da sociedade civil, para além dos nossos “muros”.

De usuária a gestora

Ivete Costa Cipolla, Secretária Municipal de Saúde de Rio Claro

Jornal do COSEMS/SP: A sua trajetória é peculiar. Conte-nos como passou de usuária a Secretária Municipal de Saúde de Rio Claro.
Ivete Costa Cipolla: Eu trabalhava na área da educação, como coordenadora pedagógica. Com a criação do Conselho Municipal de Saúde (CMS) de Rio Claro, em 1990, entrei como representante do Sindicato dos Professores do Estado de São Paulo, Apeoesp. Ajudei na montagem do Conselho, na formulação do estatuto. Depois, virei conselheira e representei outras entidades, como a Santa Casa de Misericórdia e a Igreja.
Nessa época, a presidência do Conselho era do Secretário Municipal de Saúde, mas esta regra mudou em 1996. O então prefeito me indicou para o cargo, e fui eleita em votação unânime.

Jornal do COSEMS/SP: E você imaginava que poderia se tornar Secretária?
Ivete Costa Cipolla: Fui presidente do CMS por muito tempo, até o fim de 2008. Enfrentamos muitos problemas na gestão anterior a esta, por conta da contratação de Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (Oscip) para a gestão. Entretanto, recebi convite do então prefeito para assumir a Secretaria. Mas não assumi, e acredito que os problemas, de uma certa forma, me fortaleceram e, agora, recebi novo convite, aceitei e me senti muito honrada por me tornar uma Secretária-Usuária.

Jornal do COSEMS/SP: E como enfrenta os desafios do novo cargo?
Ivete Costa Cipolla: Desde que estou no Conselho eu procuro aprender. Participei do Conselho por 18 anos, 12 deles de dedicação exclusiva, pois já tinha me aposentado. Sempre me dispus a participar de eventos, com o objetivo de buscar conhecimento e trocar experiências. Também contei e conto com a ajuda de muitas pessoas, o que é de fundamental importância para o meu crescimento. Participarei do Congresso do COSEMS/SP, em Guarulhos, pois acredito que a parceria é fundamental e o Congresso é um excelente espaço para o aprendizado, afinal, eu me propus a fazer um trabalho, vou fazer por inteiro e a ajuda de meus companheiros é essencial.

Sistemas europeus de saúde e o SUS

A realização da oficina “Características de alguns sistemas de saúde quanto à universalidade e equidade no acesso” e o relatório produzido a partir dela “Comparação entre Sistemas de Serviços de Saúde da Europa e o SUS: pontos para reflexão da agenda da Atenção Básica” procuram comparar as realidades dos sistemas públicos de saúde europeus e o SUS.
Além de Sílvio Fernandes da Silva, ex-Secretário Municipal de Londrina (PR) e ex-presidente do CONASEMS, a oficina, realizada durante o XXIV Congresso Nacional de Secretários Municipais de Saúde, realizado pelo CONASEMS, no Pará, teve como palestrantes as professoras e pesquisadoras Lígia Giovanella, da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz) e Eleonor Minho Conill, da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Oficina e Comparação
Os objetivos da Oficina foram compreender e comparar sistemas públicos de saúde com acesso universal, com ênfase em parâmetros assistenciais de oferta e utilização de serviços, organização do modelo de atenção à saúde e formas de financiamento.
Para a elaboração do relatório foram colhidas informações das apresentações das palestrantes, de documentos distribuídos, dos debates entre os participantes e de dados coletados em órgãos de pesquisa.
A comparação feita entre sistemas europeus e o SUS, apesar das diferenças sócio-econômicas, históricas e culturais dos países europeus e o Brasil, foi feita porque algumas variáveis são mais fáceis de serem comparadas entre países que têm acesso universal aos sistemas de saúde. O Brasil é um dos poucos países do continente americano com essa característica. “A comparação do SUS com os sistemas europeus é muito útil como ponto de reflexão. Eles têm uma história de décadas de construção de sistemas universais”, afirma Sílvio Fernandes da Silva.
Resultados
De acordo com o estudo, é possível perceber, na Atenção Básica, comparando os sistemas europeus e o SUS, uma grande diferença na organização e na gestão do cuidado da saúde. Na Europa, há maior preocupação em organizar o cuidado da atenção por vinculação do médico com usuários previamente registrados. O gerenciamento do cuidado é geralmente feito com a participação deste profissional. A Atenção Básica procura assumir a demanda da atenção à saúde no seu nível de competência, condicionando o acesso ao especialista. Para isso, há investimentos na formação do generalista, a forma de remuneração é vinculada à produtividade e à obtenção de melhores resultados, sendo possível atender a demanda e realizar atividades de prevenção e promoção da saúde no nível básico de atenção.
Entre os resultados da oficina, destaca-se que, na Atenção Básica, os países europeus têm mais médicos por habitante do que no Brasil. Além disso, há maior produção de consultas médicas nas áreas básica e especializada. A proporção de médicos generalistas na Europa é bem superior à média brasileira. No SUS, a adscrição de usuários por médico é de 3.500 a 4.500 pacientes, bem superior à média encontrada nos países europeus, de 1.030 a 2.500 pacientes, e a remuneração dos médicos, mesmo nos países com menor faixa salarial, é maior do que a praticada no SUS. No SUS, ainda há grande rotatividade de profissionais que atuam na Atenção Básica.
A cobertura assistencial pública nos países europeus chega a quase 100%, enquanto que, no Brasil, o sistema público cobre 75%. As taxas de internação e o número de leitos por habitante também são bem superiores. A porcentagem dos gastos públicos em relação aos gastos totais também é bem maior na Europa do que no Brasil.
“Na Europa, proporcionalmente, há mais médicos na Atenção Básica que no Brasil e, além disso, há mais generalistas. Este é um desafio que precisamos enfrentar. Para isso, são necessárias políticas que incentivem o aumento do número de médicos generalistas no Brasil”, explica Silva.
Ponto positivo
Para o ex-presidente do CONASEMS, um ponto positivo é que o SUS dá ênfase ao multiprofissionalismo. “Na Europa, os sistemas são organizados tendo o médico como figura central. Já no SUS, o papel dos enfermeiros, odontólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas e outros profissionais da saúde é muito importante na organização do serviço de saúde, e isso é um avanço”, salienta.
O modelo almejado no SUS não é médico-centrado. Tanto na Saúde da Família quanto nas UBS tradicionais, preconiza-se o trabalho multiprofissional e interdisciplinar, na perspectiva da integralidade e equidade na atenção. Na prática, porém, há um conflito entre o que se pretende e o que efetivamente acontece. No SUS, o modelo tende a ser médico-centrado devido à hegemonização na cultura das organizações de saúde e da própria população. Há dificuldade em organizar o trabalho em equipe multiprofissional no SUS, pois não há consolidação do modelo de atenção que integre a clínica com as outras ações de saúde, na perspectiva da integralidade da atenção. Além disso, há oferta insuficiente de médicos, sobretudo para exercer a função de generalista e gerenciador do cuidado.

Editorial

Como ocorre desde sua criação em 1988, o SUS continua com avanços e retrocessos. São 20 anos de muitas lutas, conquistas e derrotas, e este ano de 2008 não está sendo diferente.
Foi aprovado o Orçamento Federal de 2008 para o Ministério da Saúde, no valor de 48 bilhões. Segundo análise feita pelo CONASEMS este valor não dá sequer para cobrir as despesas já realizadas e as propostas novas aprovadas em Portarias, e há risco dos recursos federais terminarem antes de terminar o ano, o que seria péssimo para todos os gestores e para a população.
O Senado aprovou a regulamentação da Emenda Constitucional 29 (EC 29), com mais recursos para a Saúde. Se a Emenda for aprovada no Congresso, teremos dinheiro novo, e isto será ótimo, tanto para cobrir o déficit no orçamento de 2008, como para aumentar recursos para áreas deficitárias do SUS.
Mas há risco da EC 29 não ser aprovada na Câmara de Deputados; e o CONASEMS está solicitando que os gestores façam articulação com os deputados e peçam apoio para colocar a EC 29 na pauta do Congresso e aprovar a proposta que veio do Senado.
Ou seja, avanços e retrocessos, com riscos e possibilidades em relação ao financiamento do Sistema!
Em São Paulo, estamos avançando na construção da PPI e, apesar das dificuldades, acreditamos que em junho São Paulo vai ter uma programação pactuada que vai refletir a situação do SUS no Estado. E isto será um avanço. Mas por outro lado há receio de muitos gestores, principalmente de municípios de pequeno e médio porte, em relação à garantia de acesso aos serviços especializados, e também em relação à forma como será feita a regulação deste acesso.
Ou seja, avanços e riscos, pois existe tanto a possibilidade de conseguir dar alguns passos importantes no sentido da integralidade, como de não conseguir garantir o atendimento especializado sem recurso financeiro novo, e sem o monitoramento através da regulação do que foi pactuado!
A relação dos municípios com a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP) avançou com o Pró-Santa Casa II, e os Colegiados de Gestão Regional (CGR) saíram fortalecidos com este processo.
Mas a decisão da SES/SP de implantar os Ambulatórios Médicos de Especialidades (AMEs) sem que os municípios e os CGR possam opinar e deliberar sobre a localização e as possíveis formas de gestão destes Ambulatórios, é um retrocesso, pois evidencia a falta de solidariedade e entendimento da direção da SES/SP em relação ao Pacto de Gestão. A diferença radical de posicionamento do COSEMS/SP e da SES/SP na última reunião da Comissão Intergestores Bipartite evidencia o quanto estamos distantes do SUS constitucional.
Avançamos com a Portaria Ministerial 3237, que definiu ampliação do elenco de medicamentos da Atenção Básica que podemos adquirir com os recursos repassados diretamente pelo Ministério da Saúde, e retrocedemos ao não conseguir convencer a SES/ SP que o aumento de 40 centavos per capita fosse repassado para os municípios.
Avançamos com a definição da obrigatoriedade do Estado repassar 30 centavos per capita para aquisição de insumos de diabetes para todos os municípios, e retrocedemos quando a SES/SP decidiu suspender, desde julho de 2007, os repasses através de Termos Aditivos de recursos para cobrir 75% do total de pacientes insulino dependentes, o que está gerando uma crise nos municípios, com perdas de até 70% em relação ao que recebiam anteriormente.
O ano de 2008 ainda está começando e todos estes movimentos do SUS têm impacto na gestão municipal. O COSEMS/SP espera, e vai trabalhar com afinco, para que o SUS continue avançando e que sejamos capazes de superar os enormes obstáculos para garantir atenção integral à saúde da população.

Diretoria do COSEMS/SP