Editorial - A Atenção Básica e o SUS que queremos

É inquestionável a importância do SUS capaz de garantir, a mais de 160 milhões brasileiros, ações de saúde como direito de cidadania. Os seus números são impressionantes: mais de 12 milhões de internações, mais de 1 bilhão de procedimentos na atenção básica, além da excelência de programas como da AIDS, de Imunização, transplantes e outros
É também inegável as suas fragilidades. Das pequenas às grandes cidades, é queixa comum do usuário a dificuldade de acesso e a sua desumanização. É evidente o fosso que separa o SUS real do SUS sonhado pelo Movimento Sanitário, às duras penas inscritas na Constituição.
São inúmeras as explicações, mas destacamos aqui a insuficiência da atenção primária, particularmente no Estado de São Paulo.
A opção pela estratégia do Saúde da Família como eixo estruturante da atenção primária é acertada. Através dele é possível garantir a integralidade da atenção sem apartar a prevenção e promoção à saúde da clínica individual, reabilitação e cura. É uma estratégia que pode dar conta de cuidar dos pacientes crônicos sem, contudo, deixar de acolher os usuários quando manifestam uma necessidade de saúde. Suas equipes têm grande potencial para se tornarem efetivamente a gestora do cuidado nas redes de saúde e coordenar o fluxo das pessoas nos vários territórios assistenciais.
Entretanto, a sua expansão, notadamente nos últimos 3 anos tem se dado lentamente (vide tabela abaixo). Em São Paulo a ampliação se deu basicamente às custas de cidades com menos de 100 mil habitantes. O crescimento nas cidades com mais de 200 mil habitantes foi quase nulo. Nos pequenos municípios por já terem atingido um alto índice de cobertura e nos grandes pelas imensas dificuldades estruturais do sistema. É de se notar que, principalmente em São Paulo, este crescimento não se deu com médicos de saúde da família, mas com médicos de várias especialidades ou recém-formados, o que reduz em muito a competência para lidar com a complexidade do adoecimento na atenção primária. Esta é uma das causas pelas quais continua alta a internação por doenças sensíveis à atenção básica, bem como a mortalidade materna.
Para que a atenção primária cumpra o seu potencial e o PSF consiga expandir mais rapidamente há que se enfrentar algumas questões conceituais e alguns desafios estruturais.
A Equipe mínima (que vai se firmando como equipe padrão) dá conta de toda a complexidade do processo saúde-adoecimento em cidades industriais e em sociedades violentas, com alto grau de desagregação familiar, onde além das doenças crônicas tradicionais, junta-se as provocadas pela exclusão social, pelo stress, péssimas condições sanitárias nas nossas periferias, pela alienação e péssimas condições de trabalho e ambiental?
É possível manter as diretrizes e princípios da atenção primária incorporadas pelo PSF (territorialização, trabalho em equipe multidisciplinar, atendimentos domiciliares, adscrição) flexibilizando a jornada do generalista – 2 de 20 horas ou composições como 1 generalista 20 h e um pediatra também em 20 h ? Isto realmente reduziria a efetividade da Equipe de Saúde da Família?
Qual seria uma proporção adequada entre equipe e população sob cuidado? É possível fazer promoção, prevenção, clínica ampliada e acolhimento da demanda espontânea com a atual relação de uma equipe para aproximadamente 3500 pessoas?
A territorialização, como forma de vinculação da clientela, ao impedir o direito de escolha do usuário e a rigidez com a qual se define a população a ser atendida, não pode provocar iniqüidades e exclusão de grupos vulneráveis?
É possível termos médicos de família em quantidade suficiente para ampliar a cobertura sem a regulação da residência médica, particularmente nas universidades federais e estaduais paulistas?
Como fazer para garantir educação permanente para melhorar a capacidade dos “super-especialistas” que se tornaram médicos de família fazer clínica ampliada? Estima-se que em S. Paulo tenha um contingente de mais de 3000 médicos nesta situação.
O que fazer com os pediatras, clínicos e ginecologistas que são responsáveis por mais de 70% da atenção básica no Estado?
Como fazer para expandir a estratégia de saúde da família sem precarizar os contratos de trabalho através de terceirizações, quando a maior parte dos municípios de São Paulo já se encontra próximos do limite da responsabilidade fiscal?
Qual a responsabilidades da Secretaria Estadual de Saúde e do Governo Federal na contratação de pessoas para a atenção primária? É possível carreiras estaduais e federais, sempre sob a gestão do município?
Como os municípios poderão ampliar a sua atenção primária sem que o governo federal e, particularmente, o Estadual aumentem a sua responsabilidade no financiamento dela?
Obviamente há outras questões que o espaço não comporta. Importa dizer, porém, que se não as enfrentarmos de imediato e sem tergiversações, amplia-se a tendência atual de privatização do Sistema de Saúde, com a classe média sendo atendida pelos planos e seguros-doenças e reservando o PSF para os pobres, tornando a atenção primária como sinônimo de primitiva, focalizada em alguns problemas priorizados pelos economistas de plantão.

Cobertura de PSF no Brasil, conforme o porte dos municípios – Fonte Ministério da Saúde:

Municípios com menos de 5000 hab -
Ano: 2006 - Cobertura: 87,6%
Ano: 2009 - Cobertura: 90%
Municípios com pop entre 200 e 500 mil hab -
Ano: 2006 Cobertura: 30,1%
Ano: 2009 - Cobertura: 30%
Municípios com mais de 500 mil hab -
Ano: 2006 - Cobertura: 27,4%
Ano: 2009 - Cobertura: 29,4%

Cobertura de PSF no Estado de São Paulo:
Ano:2006
Cobertura: 23,1%
Ano: 2008
Cobertura: 25,6%

Reequilibrar o SUS

É PREOCUPANTE a redução de leitos disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS) nos últimos dez anos, conforme mostrou esta Folha.Dados do Ministério da Saúde evidenciam uma queda do número de leitos destinados a internações do SUS de 26% entre 2000 e 2009. No período, em contraste, a população cresceu cerca de 15%, estima o IBGE.Decerto reduções de leitos não significam, necessariamente, que o sistema tenha piorado na mesma proporção. A substituição de internações por tratamentos ambulatoriais tem sido adotada em vários países. Além de poupar recursos, a medida tende a ser mais confortável para pacientes e seus familiares.No caso brasileiro, em alguma medida a redução apontada no número de leitos é reflexo da implantação da reforma psiquiátrica. Iniciado em 2001, o programa preconiza a internação somente em casos extremos. Desde então, mais de um terço do total de leitos psiquiátricos foi desativado. Em paralelo, expande-se, ainda que em ritmo lento, a rede de unidades ambulatoriais de saúde mental, os Caps (Centros de Atenção Psicossocial).Apesar desse vetor, que alivia a necessidade de internações, é provável que a redução de leitos no SUS reflita também o aumento, em hospitais conveniados, do atendimento ao sistema privado de saúde, em detrimento do público. A baixa remuneração de procedimentos pelo SUS incentiva essa migração onde o mercado pode pagar mais.Um meio justo de atenuar esse desequilíbrio seria o governo efetivar o ressarcimento ao SUS por tratamentos que a rede pública aplica a pacientes com planos privados. O dinheiro dessa cobrança poderia alimentar um programa de aumento paulatino nos preços dos procedimentos pagos pelo SUS, o que ajudaria a reequilibrar o sistema.

Editorial publicado originalmente no jornal Folha de São Paulo em 26/10/2009.

Editorial

Em um contexto de reorganização, reorientação e construção de uma agenda para o mandato da atual Diretoria do COSEMS/SP, foi realizada a Oficina de Planejamento Estratégico que permitiu articular os compromissos da Carta de Guarulhos e compreender, para os novos Diretores, o papel de cada um e a tarefa principal a ser cumprida pela nova Diretoria.
A perspectiva apontada define que o COSEMS/SP deva se preocupar com a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Estado e qualificar a interlocução, o diálogo e a participação da entidade nos municípios e seus respectivos Colegiados de Gestão Regionais. Pode parecer pouco, mas este sentido resgata uma nova dimensão que pretende fortalecer o papel importante que tem os Colegiados e a construção de regiões de Saúde mais resolutivas, solidárias, plurais e criativas para desenhar a política pública do setor Saúde, de forma mais significativa para cada necessidade de Saúde dos usuários.
O Planejamento apresenta um produto orientado nas seguintes diretrizes: 1) fortalecer o processo de construção do SUS; 2) fortalecer os sistemas municipais de saúde e implantar políticas estratégicas; 3) ampliar e qualificar o financiamento do SUS em São Paulo; 4) fortalecer a própria entidade, o COSEMS/SP; 5) fortalecer e qualificar a regionalização na lógica do Pacto pela Saúde.
Todas estas diretrizes foram contextualizadas, projetando-as em um cenário assumido pelo coletivo da Diretoria que aponta para tensionamentos próprios do processo eleitoral em âmbito estadual e federal. Uma percepção importante é a constatação da disputa de projetos de Saúde em torno do SUS nas realidades dos municípios, no espaço regional e na dimensão estadual. Um cenário que apresenta também conflitos da lógica econômica e a necessidade que os princípios do SUS sejam de fato efetivados nos tempos políticos diferentes. Considerando o tempo político dos municípios, há o reconhecimento do avanço importante do papel do gestor municipal dentro da condução da política pública. Na necessidade de publicizar e fortalecer o debate político do SUS é imprescindível o diálogo e a inclusão de outros atores sociais em defesa da política do setor Saúde.
Pode-se constatar que a jornada da nova Diretoria do COSEMS/SP apresenta alguns desafios no seu percurso, com caminhos em aberto e com possibilidades para certos consensos em torno da defesa do SUS, sua repolitização e a identificação de valor enquanto bem público.


Diretoria do COSEMS/SP

Editorial

Em entrevista à “Época” o Presidente Lula defende: “O Estado não deve ser gestor. Deve ser indutor e regulador”.
Isto significa entregar à iniciativa privada a gestão e execução de dada atividade, que, por ser estratégica, deve ser induzida (leia-se financiada, via Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social - BNDES, isenções de impostos e outros meios) e regulada por uma agência (Agência Nacional de Telecomunicações - Anatel, Agência Nacional de Energia Elétrica - Aneel, Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustível - ANP, etc).
É bom que saibamos que na Saúde isto já acontece em grande medida.
Embora o Setor Saúde esteja definido constitucionalmente como dever do Estado, também é livre à iniciativa privada, não obstante deva ser regulada pelo público, atuando como complementar deste.
Entretanto, o que assistimos é um crescimento cada vez maior da assistência privada, tornando a Saúde um produto de consumo, a ser buscada no mercado por aqueles que podem pagar. Temos hoje, no Brasil, dois subsistemas: um público, com a participação do privado de forma complementar, e, outro, de mercado. Esta dualidade, ímpar no mundo, fruto do consenso possível entre a pressão popular e as forças conservadoras durante a Constituinte, se verifica via fontes de financiamento: os privados (das famílias, portanto) já significam mais de 60% dos gastos do setor (em 1975 eram 33%). Em outros países do mundo, com sistemas universais, onde a iniciativa privada é de fato apenas suplementar, os gastos públicos é que ultrapassam a barreira dos 70%.
Mas, o lado perverso da medalha: estes gastos privados, em grande proporção, se dão por transferências indiretas de dinheiro público para beneficiar as parcelas mais privilegiadas da população. Em São Paulo, isto se dá pelas transferências das responsabilidades do Estado da execução de atividades de Saúde para instituições privadas “sem fins lucrativos”. A legislação, por sua vez, permite transferências indiretas de recursos para a iniciativa privada de várias maneiras: leis prevêem a possibilidade de assistência à Saúde do servidor público, mediante contrato com a iniciativa privada ou por ressarcimento do valor parcial dos gastos com planos privados de assistência; a lei 9250 de 2005 torna integral a dedução de despesas de Saúde no Imposto de Renda; outras permitem a renúncia de arrecadação fiscal e isenção previdenciária (muitos milhões de reais!!!) para os hospitais privados de ponta para receberem o título de “filantrópicos”; por outro lado, a Lei 9.656/98 , que prevê o ressarcimento ao SUS por parte das operadoras privadas, quando da utilização por seus clientes dos serviços públicos, até hoje não produziu resultados por falta de regulamentação adequada.
Deveríamos refletir se isso é bom para a Saúde do brasileiro.
Para Lígia Bahia, esse processo em curso permite um “consenso vazio em torno do SUS” e a consequência é “um SUS com dimensões menores e, sobretudo, com pretensões de propiciar cuidados e atenção mais modestos do que aqueles vigentes nos países que erigiram sistemas universais de Saúde”.
Para Carlos Ocké-Reis, funcionário do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) e da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desatar este nó significa ampliar o financiamento do SUS (não obstante a crise mundial) e ampliar instrumentos para aumentar a sua eficiência na gestão, ao mesmo tempo em que a ANS faça a regulação do sistema de Saúde em outros termos: defesa do consumidor, da concorrência regulada, da qualidade da atenção médica prestada, e que não se contribua para maiores transferências, ainda que indiretas, de recursos públicos para a iniciativa privada. Quem sabe assim, com “a reforma pública das instituições do mercado”, “destinando um papel tão-somente - e de fato - suplementar aos planos privados de Saúde” poderia indicar um caminho alternativo para o fortalecimento do bloco histórico em defesa do SUS.
Também o Conselho Nacional de Saúde se mostra contrário a esse processo, afirmando (agosto de 2007) que o sistema público, “seja estatal e fortaleça o papel do Estado na prestação de serviços de Saúde, com financiamento exclusivamente público; (que) enfrente os dilemas das relações público-privadas que incidem no financiamento, nas relações de trabalho, na organização, na gestão e na prestação de serviços de Saúde”.
São questões que a Diretoria do COSEMS/SP quer socializar para colocar na agenda da sociedade civil, para além dos nossos “muros”.

Editorial

As novas gestões municipais iniciaram-se sob o signo de uma enorme crise do capitalismo. Se já éramos campeões em má distribuição de rendas, a desigualdade que vinha caindo, voltou a subir. Some-se a isto o crescente desemprego e, ao final da equação, teremos deterioração da qualidade de vida e da saúde das pessoas.
Os governos locais têm sido os mais afetados, com perdas neste ano de até 40% da sua arrecadação. Se é nas cidades que a vida acontece, ampliam-se as responsabilidades dos prefeitos, vereadores e gestores de políticas públicas para aprimorar os instrumentos de gestão, de contenção de custos e desperdícios; mas também de fazer política “para cima”: não obstante sejamos os executores, as fontes de financiamento principais estão no governo federal e estadual. Faz-se necessário discutir o pacto federativo e partilha fiscal, ampliando na mesma proporção das responsabilidades, o dinheiro para executá-las. Este é um desafio posto.
Se a Saúde tem potencial para alavancar o crescimento econômico pela capacidade de gerar emprego, incorporar novas tecnologias e investimentos em obras, tem-se o risco concreto de piora no financiamento, pois, nestes tempos bicudos, há muito mais dinheiro para recuperar bancos e montadoras de automóveis que para salvar vidas. O corte no orçamento federal demonstra isso. Não obstante a sensibilidade do governo para as áreas sociais, a Saúde, com um corte de “apenas” 1,4% , já terá 660 milhões de reais a menos no ano.
Ao COSEMS/SP e à sua nova diretoria também estão postos os desafios. Ao lado de continuarmos a busca incessante de diálogo com o governo estadual e federal, cabe-nos coordenar o conjunto de Secretários Municipais para, solidariamente, construirmos os pactos pela saúde e pela vida em nossos municípios. Cabe-nos juntar os esforços dos municípios para continuar exigindo da Secretaria Estadual a ampliação do financiamento para a atenção básica, para a assistência farmacêutica, saúde mental e outros. Continuar exigindo maior estruturação das DRS para garantir a consolidação da regionalização, do plano diretor de investimentos e de apoio técnico aos municípios.
O nosso recém encerrado Congresso e a forma como foram escolhidos os nomes da atual diretoria serão elementos estratégicos para o nosso sucesso.
As mesas e cursos permitiram reflexões para se construir agendas de consolidação do SUS. Temas estratégicos como a regulação do trabalho em saúde e da formação de profissionais considerando as especificidades regionais; das insuficiências legais nas relações interfederativas; das novas formas de gestão como as Fundações Públicas de Direito Privado; da humanização da assistência e das insuficiências da atenção básica ainda hoje no Estado de São Paulo, apontam caminhos complexos e difíceis de serem trilhados, mas que devem ser abertos se quisermos um SUS como manda a Constituição Cidadã.
A nova diretoria, composta não só pela sua executiva e vogais, mas por todos os representantes regionais, tem potencial para enfrentar tais e tamanhos desafios. O seu processo de escolha, com o consenso em torno dos nomes, a sua pluralidade de representação política, das regiões do Estado e do tamanho dos municípios, são elementos da sua fortaleza e da sua capacidade de negociação em torno de temas de tamanha envergadura para a construção de um SUS cada vez mais includente, humanizado e de qualidade.

Breve retrospectiva

Estamos chegando ao final desta gestão no COSEMS/SP. Cabe enfatizar que os resultados atingidos, nesse período, são consequência do trabalho realizado de forma coletiva e não somente por esta gestão, mas também pelas diretorias anteriores.
No início desta gestão, realizamos o planejamento estratégico com a participação de membros da diretoria, representantes regionais, técnicos e convidados. Esta atividade foi de fundamental importância para traçarmos as principais diretrizes, prioridades, estratégias, ações e encaminhamentos para realizarmos as pactuações com a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP), através da Comissão Intergestores Bipartite (CIB), a fim de implantar o Pacto pela Saúde no estado.
Entre as principais ações realizadas nesse período, podemos destacar:

- O processo de regionalização desencadeado no estado, com a implantação de 66 regiões de saúde com os respectivos Colegiados de Gestão Regionais (CGR), permitindo um maior protagonismo e participação dos gestores municipais na construção de um Sistema de Saúde descentralizado de forma pactuada, numa perspectiva de planejamento e execução em nível regional. Entretanto, podemos observar que ainda existe uma heterogeneidade entre os CGRs, tendo como desafios a participação efetiva de todos os gestores, seja do nível municipal como do nível estadual, e a permanente qualificação de todos os participantes destes CGRs para que eles aumentem a sua capacidade técnica e participação política no Sistema;
- A homologação de 643 Termos de Compromissos de Gestão Municipais e do Termo de Compromisso de Gestão Estadual na Comissão Intergestores Tripartite, demonstrando que o estado de São Paulo está implantando, com a participação efetiva dos municípios, o Pacto pela Saúde. Fica a tarefa de realizarmos as revisões, as devidas adequações e atualizações destes respectivos Termos;
- A aprovação da Programação Pactuada Integrada (PPI), após um grande processo de debate, em nível regional e da CIB, demonstrou o grau de amadurecimento, profissionalismo e solidariedade por parte de todos os atores em busca da garantia de maior acesso, integralidade, resolubilidade e equidade no SUS, numa lógica que atenda mais às necessidades da população e não somente da oferta de mercado e dos prestadores. Entretanto, para que a PPI possa ser colocada, efetivamente, em prática, é preciso implantar o Complexo Regulador no estado, com a maior urgência, através de uma Política de Regulação e, sobretudo, definir o Plano Diretor de Investimentos com a participação e financiamento das três esferas de gestão do SUS.
Associado a todo este processo, não deixamos de pautar as questões imprescindíveis relacionadas ao financiamento, à assistência farmacêutica, aos insumos de diabetes, à gestão do trabalho, à educação permanente, à vigilância em saúde, à atenção básica, às redes de alta complexidade, ao controle e participação social, entre tantos outros temas discutidos, pactuados e a pactuar.
Temos convicção de que, apesar de todas estas ações realizadas, ainda há muito que se fazer para que tenhamos o SUS que acreditamos e queremos para as nossas regiões e todo o país. E para que isto ocorra, faz-se necessário que continuemos com o processo de fortalecimento de nossa entidade, de forma solidária, responsável, unida e com maturidade, para que possamos atender às necessidades não só dos gestores e trabalhadores da saúde, mas de toda a população.
Finalmente, gostaríamos de agradecer a todos os gestores, técnicos, pessoal administrativo, consultores, apoiadores que participaram da construção de todo esse processo árduo e complexo. Como dissemos, esse é um processo que só é possível de ser construído de forma coletiva, solidária e, seguramente, isto vem ocorrendo graças à participação efetiva de cada um de vocês! Muito obrigado a todos!

Eleições no COSEMS/SP

O COSEMS/SP, em sua história, tem demonstrado como é possível unir os municípios na defesa de seus interesses na saúde em meio à imensa diversidade que esse universo contém.
Universo que se compõe de gestores afiliados a diferentes partidos e a partido algum, com diferentes experiências na gestão que variam de pequenos e pouco populosos municípios a megalópoles integrantes de regiões metropolitanas com milhões de habitantes, e que se encontram em situações geográficas que contrastam tanto em distância entre si quanto em posição estratégica no mapa do estado.
Tamanha diversidade acaba por se identificar na defesa dos interesses dos sistemas locais de saúde, agora fortalecidos pela possibilidade de uma agenda regional trazida pela implantação bipartite dos Colegiados de Gestão Regionais.
Todo esse esforço de unidade na diversidade tem se refletido nas 14 diretorias que exerceram a representação dos Secretários Municipais de Saúde na construção do COSEMS/SP.
No XXIII Congresso de Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo, que acontece entre os dias 24 e 27 de março, em Guarulhos, teremos eleições para renovação dos 22 cargos de direção, assim como já ocorreu com a indicação dos 64 novos conselheiros representantes regionais, por ocasião da oficina de acolhimento aos novos gestores da saúde. O debate constante tem sido a ferramenta que articula nossos diversos interesses e consolida a agenda de decisões bipartite, fortalecendo os municípios em sua missão de construção do SUS no estado de São Paulo.
Que este debate permanente se intensifique no processo eleitoral e promova a convergência de todos os interesses para uma pauta unificada de um programa de trabalho para o COSEMS/SP no biênio 2009/2010.
Que este debate continue sendo a ferramenta de fortalecimento dos sistemas locais e regionais de saúde, de seus gestores, dos municípios e do COSEMS/SP.
Que o exemplo republicano de unidade na diversidade continue fazendo do COSEMS/SP um exemplo para a construção do SUS como política pública inclusiva, participativa e garantidora dos direitos da população brasileira no estado de São Paulo.

Diretoria do COSEMS/SP

Todos ao Congresso!

O próximo Congresso do COSEMS/SP, em sua 23ª edição, trará importantes novidades. Cursos serão realizados ao mesmo tempo em que as atividades de debate, a fim de que os diferentes públicos interessados nos vários aspectos do Congresso se relacionem tanto com as agendas técnicas quanto com as agendas políticas de Saúde. A Mostra de Experiências Regionais acontece como evento que destaca o avanço da regionalização da Saúde no Estado de São Paulo e aponta para o fortalecimento da inovação tecnológica e da produção de serviços e programas de Saúde que a regionalização proporciona.
A Assembleia Ordinária escolherá a nova a diretoria em um momento de forte renovação de governos e Secretários Municipais de Saúde, esperando fomentar renovadas relações entre o gestor estadual e os municípios na defesa dos interesses destes no âmbito do SUS.
O período que se encerra lega para a próxima diretoria o patrimônio de uma Programação Pactuada Integrada (PPI) resultante de uma intensa mobilização regional na perspectiva de sistemas locais de saúde estáveis e condizentes com a demanda regional. O próprio processo de instituição das 66 Regiões de Saúde alcançou etapas avançadas no sentido de promover o encontro da oferta e da demanda em Saúde. A iniciativa de tentar levar o Pacto de gestão ao limite de suas potencialidades bi e tripartites culminou no projeto de apoiamento dos Colegiados de Gestão Regionais (CGRs) através da mobilização de especialistas no campo da gestão de Saúde que têm qualificado pautas e ações desenvolvidas regionalmente a partir dos CGRs.
Assim, entendemos que este 23º Congresso coroa um período de enorme esforço de descentralização do Sistema no Estado de São Paulo, expresso no próprio tema, “Regionalização Solidária e Pacto pela Saúde: o protagonismo dos municípios”.
Apoiar, divulgar e comparecer ao Congresso de Secretários Municipais de Saúde é definitivamente um compromisso que se impõe a todos que contribuíram em todos os municípios e regiões com esse esforço.
Aceite a representação do seu CGR no COSEMS/SP!
Apresente a experiência de sua região na Mostra Regional de Experiências Municipais!
Integre a nova diretoria e assuma o desafio de condução coletiva da agenda municipal da Saúde para os próximos anos!
Vamos todos ao Congresso!

Fim de Ano, Ano Novo

Ano vai, ano vem, balanços e perspectivas convivem juntos nos dezembros de todos. Para nós, militantes da Saúde Pública, trabalhadores e gestores nas unidades do Sistema, todos construtores do SUS em nossos municípios, 2008 deixa a marca do avanço na direção da descentralização pactuada do sistema e da integração regional. O processo foi árduo e tenso, à medida que necessitou – e ainda necessita ­– de revisão tanto do papel do gestor municipal como do gestor estadual quanto às responsabilidades e atribuições do Sistema em seu nível local e regional. No entanto, a regionalização do SUS em São Paulo está definida hoje em contornos mais nítidos na forma dos CGR, os Colegiados de Gestão Regionais. É certo que por dentro dos CGR as práticas ainda conflitam entre o passado de hierarquia central e maior autonomia para a decisão local e regional. Contudo, esse conflito é potencial gerador de solução inovadora para a relação de poder entre gestor estadual e municipal, devendo fortalecer a agenda da Programação Pactuada Integrada, a PPI.
De outro lado, a perspectiva para 2009 traz de imediato a tarefa de construir a agenda de investimentos tão necessária para consolidar o Pacto de Gestão nas 66 regiões de saúde no Estado de São Paulo. Em meio à crise financeira global, restritora do crédito e da produção, certamente haverá queda expressiva no ciclo de arrecadação crescente de recursos públicos observado nos últimos anos. No caso do setor Saúde, tido como um dos mais produtivos nas economias modernas, será mais do que hora de rever o paradoxo de ser a Saúde também um setor deficitário quanto à oferta de serviços em todo o Estado. Investir na Saúde qualificando e ampliando a rede de serviços do SUS, desde a atenção básica até os hospitais e unidades de especialidades, torna-se um imperativo econômico nos tempos de hoje, além de compromisso público político e moral com a população brasileira em todos os tempos, especialmente depois da Constituição de 1988. Então, se 2008 foi o ano da PPI, 2009 terá que ser o ano do PDI, o Plano Diretor de Investimentos! Sem uma agenda ousada de financiamento do SUS, tudo o que foi pactuado nesses últimos anos não resultará nos benefícios de direito da população, planejados com sua participação nas diversas instâncias do Sistema, com destaques para as Conferências de Saúde.
A chegada de um novo ano traz ainda um dever maior para todos nós: resgatar o debate sobre a Saúde das pessoas e das coletividades do lugar baixo em que foi colocado nessas últimas eleições municipais! Muito se falou mal de muito em nossa área de atuação militante e profissional, assim como muitos em nosso campo político multipartidário se calaram na defesa desses ataques, vindos na forma de um frenesi de desqualificação generalizada “da Saúde” e, por extensão, daqueles que pela Saúde trabalham e lutam há décadas. Para além de táticas eleitorais, o debate pela Saúde não pode permanecer na esfera das análises descontextualizadas e das promessas mirabolantes, sobretudo nos tempos difíceis que já hoje vivemos. Se assim não for, não será aqui inoportuno dizer que 2009 poderá se despedir daqui a doze meses como o ano do retrocesso do SUS em nosso Estado e no país. Porém, com nossos reconhecidos esforços, haveremos de fazer o SUS avançar ainda mais em nosso Estado, fortalecendo sempre nossa disposição para a luta em defesa da mais inclusiva agenda de direitos cidadãos do país. Feliz Ano Novo para todos nós!

Diretoria do COSEMS/SP

Novos eleitos, velhos desafios

Com o resultado das eleições, alguns Secretários Municipais de Saúde sairão de seus cargos, em janeiro de 2009. Porém, não é preciso que haja um clima de derrotismo. Quem trabalha pelo SUS é um vencedor, pois o SUS é um projeto que transcende às administrações e aos partidos políticos.
A Saúde foi a tônica na grande maioria das campanhas para prefeitos e até mesmo para vereadores. Não temos dúvida que este tema sempre esteve presente, sempre angariou e fez perder votos; mas uma questão se impõe: se hoje a imensa maioria dos municípios paulistas já cumpre a Emenda Constitucional, já gasta não só os 15%, mas uma cifra próxima ou até maior do que 20% de seu orçamento na Saúde, porque não conseguimos atender às demandas de nossos munícipes? Por que a Saúde ainda foi a vilã das eleições?
Eis então algumas questões, para quem assume o cargo de Secretário Municipal de Saúde em 2009, e para aqueles que continuam suas funções pensarem em alguns temas recorrentes, como o financiamento insuficiente do Sistema, a priorização da Atenção Básica, a relação complexa com médicos, a judicialização da saúde, a incorporação acelerada da tecnologia, principalmente na área de investigação diagnóstica e o controle social.
A Atenção Básica deve ser, de fato, estruturante do Sistema e que, respeitando especificidades e culturas de cada município, seja reconhecida em todas as cidades como responsável pela Saúde resolutiva em seus territórios. Devemos construir modelos flexíveis e abrangentes em todo o estado de São Paulo, com diretrizes, linguagens e protocolos comuns. É preciso contar com financiamento estadual ampliado em valores, programas e projetos. Precisamos nos empenhar para fazer do Poder Judiciário nosso parceiro na defesa da Saúde da população e da vida, não nosso algoz.
Discussão séria, clara e solidária deve apontar saídas para a fixação dos médicos, com salários justos e dignos, com valorização da dedicação exclusiva do profissional de Atenção Básica, que indiquem formas de evitar o multiemprego, de ampliar as residências em Saúde da Família, Saúde Pública e em áreas essenciais para a Atenção Básica.
É importante que os Secretários respeitem as diretrizes aprovadas em Conferências Municipais, garantam a paridade do Conselho Municipal de Saúde e aceitem o desafio de construir e executar um Plano Municipal de Saúde com a participação efetiva do trabalhador e do usuário.
Precisamos encontrar, juntos, formas de nos relacionarmos com o Conselho e a comunidade, com base em informações que não se limitem à linguagem técnica e que facilitem a compreensão da agenda da Saúde, ampliando a capacidade de proposição e intervenção dos conselheiros e da população como um todo nos diversos determinantes de uma vida com qualidade e Saúde.
É necessário, ainda, fortalecer os Colegiados de Gestão Regionais e as soluções construídas nas regiões para as demandas por exames, técnicas e especialidades. A regulação regional é o grande desafio e os munícipes das pequenas cidades não podem ser prejudicados por decisões unilaterais de gestores dos grandes centros.
Vamos refletir, novos e “antigos” Secretários Municipais de Saúde, sobre estes desafios para que possamos apontar saídas, aprendendo uns com os outros, incorporando sabedorias e inovações, garantindo assim o SUS universal, integral, equânime e democrático da Reforma Sanitária e da Constituição Cidadã.

Diretoria do COSEMS/SP

Saúde e Eleições

Eleição é a “vitamina” da democracia. Dizem mesmo que é a grande festa cívica das sociedades democráticas. Momento de renovação de esperanças, revisão de perspectivas, avaliação do projeto político que nos guia para o futuro.
Se o período eleitoral nos traz disso tudo um pouco, como anda a discussão do projeto para a saúde das e nas cidades nas eleições 2008?
Em que categoria está colocada a saúde no debate eleitoral? Problema difícil? Desafio insuperável? “Ralo” de dinheiro sem “retorno político”?
Se ouvimos freqüentemente essas posições, como devemos, nós gestores municipais da saúde, participar do debate eleitoral? Certamente aí duas questões são fundamentais a nos guiar:
1) Reafirmar junto aos movimentos sociais e populares o direito à saúde, civilizatório, emancipador e gancho de resgate constante de cidadania;
2) Influenciar o debate e orientar candidatos próximos na compreensão do funcionamento e no desenvolvimento do nosso sistema nacional de oferta de serviços e acesso à saúde, o SUS.
Não há como negar que a imensa maioria dos candidatos desconhece como funciona o SUS e, portanto, não tem propostas para desenvolvê-lo ao nível municipal do sistema.
Há, também, candidaturas que negam o SUS, à medida que propõem “soluções mágicas”, ora privatizantes, ora estatizantes, frutos de lampejos de clareza auto-atribuída que só fazem obscurecer e empobrecer o debate. Quanto ao diálogo com os movimentos sociais, trata-se de momento imperdível para debatermos o vínculo, muitas vezes, oportunista entre a promessa de novos equipamentos e a redenção do estado de saúde de todos e de cada um.
Aumentar simplesmente a oferta de serviços pode aprofundar a iniqüidade de acesso, pois segmentos sociais mais bem organizados que influenciam nas decisões costumam ser aqueles mais bem aquinhoados com recursos já existentes. Nesse sentido, tratar definitivamente da Atenção Básica (AB), revista e ampliada em sua capacidade resolutiva, é ponto de partida e, em muitos municípios, de chegada para garantir equidade e qualidade nos sistemas locais de saúde.
Há, entre nós, inúmeros exemplos, especialmente em médios e pequenos municípios, que operaram mudanças e alcançaram bons resultados no incremento do status de saúde da população, a partir da melhor organização da AB.
Há, portanto, um elo entre as duas questões propostas: fortalecer o debate eleitoral com movimentos e organizações de nossa comunidade e sociedade locais, envolvendo em compromissos públicos candidatos e candidatas a prefeito e a vereador, incrementando o desenvolvimento do SUS municipal em suas futuras gestões.
Perder essa oportunidade de fortalecer o SUS, dando de ombros ou “torcendo o nariz” para as eleições, achando que elas mais atrapalham do que ajudam nossa agenda de gestores, é um equívoco.
Assim como somente lamentar que candidatos não conheçam ou não falem do SUS é equívoco maior ainda, pois essa situação só reflete o desconhecimento expresso nas próprias demandas populares, que não raro, negam o SUS e suas práticas inovadoras, talvez pelo absoluto desconhecimento de um projeto nacional que tem nos sistemas locais de saúde sua peça mais engenhosa e garantidora de acesso e direitos dos cidadãos no Brasil.

DIRETORIA DO COSEMS/SP

Aprovada em São Paulo a PPI

A construção e consolidação do Sistema Único de Saúde é um desafio permanente no Estado de São Paulo. Para dar continuidade neste processo na lógica e perspectiva do Pacto pela Saúde, o COSEMS/SP tem como uma das prioridades, pactuadas de forma bipartite com a SES/SP, implantar a Programação Pactuada Integrada (PPI), o que acabamos de concluir.
Este trabalho teve início em Setembro de 2007, com a constituição de um grupo bipartite, que vem desde então trabalhando de forma intensa para possibilitar a efetiva implantação deste instrumento no Estado. Sempre tivemos a preocupação de desenvolver o trabalho respeitando a premissa de fortalecermos os Colegiados de Gestão Regional (CGR), espaço onde se deu a maior parte da discussão, programação e pactuação dos procedimentos de média complexidade ambulatorial e hospitalar, mas com ênfase na programação a partir da Atenção Básica.
No âmbito financeiro, a decisão de limitar o remanejamento em 5% para cada município viabilizou a conclusão desta etapa. Cerca de 4 bilhões de reais foram movimentados entre 250 municípios que cederam para outros 350, com alguns ficando na posição em que estavam. Essa atitude fortalece o conjunto dos municípios que solidariamente estão se ajustando entre si.
Trata-se de processo complexo e, como tal, é natural que existam muitas dúvidas, questionamentos, diferenças e divergências. Entretanto, há que se ter maturidade e solidariedade para continuarmos progredindo na construção da PPI no Estado, suplantando e equacionando as dificuldades a ela inerentes. Está claro que somente desta forma conseguiremos ter um Sistema de Saúde mais equânime e que atenda às necessidades da população e não à lógica da oferta e de mercado que pressionam o Sistema.
Assim, a aprovação da PPI, nos coloca outros urgentes desafios. Entre esses, destaca-se a implementação do Complexo Regulador, com efetiva participação dos municípios, imprescindível para fazer as readequações e aperfeiçoamentos necessários. Outro desafio é a elaboração imediata do Plano Diretor de Investimentos Estadual, de forma bipartite, mas com financiamento de todos os entes federados, especialmente o Estado e a União. Os municípios, há muito já se sabe, estão esgotados na sua capacidade de investimento e lutam com muitas dificuldades para arcar com o custeio do sistema já instalado.
Enfim, conseguimos um grande avanço na consolidação do SUS no Estado de São Paulo, mas só poderemos de fato comemorar quando recompusermos nossa capacidade de crescer na direção de nossas demandas locais regionalizadas.

A necessidade da manutenção do diálogo

Um dos grandes desafios colocados hoje no processo de construção do SUS é a necessidade de institucionalização e legitimidade jurídica dos colegiados interfederativos, ou seja, das Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite.
Estas comissões ou “colegiados interfederativos”, denominação que Lenir Santos(1) considera mais apropriada, são arranjos criativos e interessantes, mas é necessário superar a situação atual em que as comissões tripartite e bipartites nunca foram objeto de disciplina normativa que lhes dêem segurança jurídica e organicidade.
Em junho de 2008, a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP) decidiu suspender a Reunião Ordinária da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e da Câmara Técnica (CT) da CIB, porque a direção não concordou com a avaliação feita pelo COSEMS/SP, em seu editorial, sobre alguns pontos importantes da condução da política estadual de saúde. O COSEMS/SP não dispunha de nenhum instrumento normativo que auxiliasse a entidade a manter as reuniões da CIB e da CT.
O COSEMS/SP compreende que existem diferenças na forma como a maioria dos gestores municipais entende e vivencia o processo de construção do SUS, no dia a dia dos municípios, e a forma como a SES/SP entende e vivencia o processo de construção do SUS enquanto gestor estadual. O COSEMS/SP compreende também que é legítimo e faz parte da democracia que estas diferenças sejam expressas publicamente, através dos mecanismos de comunicação do COSEMS/SP e da SES/SP. Mas, por maiores que sejam as divergências e as diferenças, é necessário que haja continuidade no processo de pactuação, deliberação e consolidação do SUS, de forma bipartite, havendo a necessidade de que se mantenha e fortaleça os espaços e agenda da CIB e respectiva Câmara Técnica. Neste sentido, retomada da agenda por parte da SES/SP e do COSEMS/SP mostra que estamos tendo maturidade e compromisso para a construção do SUS no Estado de São Paulo.
O CONASEMS e os COSEMSs precisam, em conjunto com o CONASS e Ministério da Saúde, assumir este desafio político de institucionalização das Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite, para que venhamos cada vez mais fortalecer e solidificar o Pacto Interfederativo entre os entes federados.
Cabe ressaltar, ainda, que com o Pacto pela Saúde, surge um novo espaço de diálogo intergestores: os Colegiados de Gestão Regionais (CGR). Nos CGR, amadurecem pautas e agendas que exigem agora de um número maior de gestores municipais e estaduais as mesmas competências de seus representantes na CIB. O diálogo estende-se e capilariza-se nas 63 regiões de saúde paulistas, além das três regiões intramunicipais de Guarulhos, em fase de implantação, cuja experiência intersetorial tem servido inclusive de lugar de pactuação de agendas para além do setor saúde.
É tempo de se pensar tanto na influência que os CGR devem exercer na pauta da própria CIB, como no papel decisório desses colegiados, considerando que aportes técnicos se darão progressiva e, constantemente, baseados na Programação Pactuada e Integrada, nos Planos de Investimentos, no acompanhamento e monitoramento das ações e do impacto dos benefícios alcançados. Nos CGR, parece ficar ainda mais claro o papel do gestor estadual, que aí poderá, sem dúvida, desenvolver sua melhor vocação articuladora e de suporte técnico e financeiro aos planos regionais pactuados. Essas conquistas, fruto do empenho de tantos, como já dito, têm que avançar em consonância com as exigências do ambiente de natureza fortemente contratual e pactuada que vigora hoje no SUS.

DIRETORIA DO COSEMS/SP

(1) Santos, L; Andrade, L.O.M SUS: O espaço da gestão inovada e dos consensos interfederativos, CONASEMS, IDISA, Campinas-SP, 2007.

Editorial

Como ocorre desde sua criação em 1988, o SUS continua com avanços e retrocessos. São 20 anos de muitas lutas, conquistas e derrotas, e este ano de 2008 não está sendo diferente.
Foi aprovado o Orçamento Federal de 2008 para o Ministério da Saúde, no valor de 48 bilhões. Segundo análise feita pelo CONASEMS este valor não dá sequer para cobrir as despesas já realizadas e as propostas novas aprovadas em Portarias, e há risco dos recursos federais terminarem antes de terminar o ano, o que seria péssimo para todos os gestores e para a população.
O Senado aprovou a regulamentação da Emenda Constitucional 29 (EC 29), com mais recursos para a Saúde. Se a Emenda for aprovada no Congresso, teremos dinheiro novo, e isto será ótimo, tanto para cobrir o déficit no orçamento de 2008, como para aumentar recursos para áreas deficitárias do SUS.
Mas há risco da EC 29 não ser aprovada na Câmara de Deputados; e o CONASEMS está solicitando que os gestores façam articulação com os deputados e peçam apoio para colocar a EC 29 na pauta do Congresso e aprovar a proposta que veio do Senado.
Ou seja, avanços e retrocessos, com riscos e possibilidades em relação ao financiamento do Sistema!
Em São Paulo, estamos avançando na construção da PPI e, apesar das dificuldades, acreditamos que em junho São Paulo vai ter uma programação pactuada que vai refletir a situação do SUS no Estado. E isto será um avanço. Mas por outro lado há receio de muitos gestores, principalmente de municípios de pequeno e médio porte, em relação à garantia de acesso aos serviços especializados, e também em relação à forma como será feita a regulação deste acesso.
Ou seja, avanços e riscos, pois existe tanto a possibilidade de conseguir dar alguns passos importantes no sentido da integralidade, como de não conseguir garantir o atendimento especializado sem recurso financeiro novo, e sem o monitoramento através da regulação do que foi pactuado!
A relação dos municípios com a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP) avançou com o Pró-Santa Casa II, e os Colegiados de Gestão Regional (CGR) saíram fortalecidos com este processo.
Mas a decisão da SES/SP de implantar os Ambulatórios Médicos de Especialidades (AMEs) sem que os municípios e os CGR possam opinar e deliberar sobre a localização e as possíveis formas de gestão destes Ambulatórios, é um retrocesso, pois evidencia a falta de solidariedade e entendimento da direção da SES/SP em relação ao Pacto de Gestão. A diferença radical de posicionamento do COSEMS/SP e da SES/SP na última reunião da Comissão Intergestores Bipartite evidencia o quanto estamos distantes do SUS constitucional.
Avançamos com a Portaria Ministerial 3237, que definiu ampliação do elenco de medicamentos da Atenção Básica que podemos adquirir com os recursos repassados diretamente pelo Ministério da Saúde, e retrocedemos ao não conseguir convencer a SES/ SP que o aumento de 40 centavos per capita fosse repassado para os municípios.
Avançamos com a definição da obrigatoriedade do Estado repassar 30 centavos per capita para aquisição de insumos de diabetes para todos os municípios, e retrocedemos quando a SES/SP decidiu suspender, desde julho de 2007, os repasses através de Termos Aditivos de recursos para cobrir 75% do total de pacientes insulino dependentes, o que está gerando uma crise nos municípios, com perdas de até 70% em relação ao que recebiam anteriormente.
O ano de 2008 ainda está começando e todos estes movimentos do SUS têm impacto na gestão municipal. O COSEMS/SP espera, e vai trabalhar com afinco, para que o SUS continue avançando e que sejamos capazes de superar os enormes obstáculos para garantir atenção integral à saúde da população.

Diretoria do COSEMS/SP